飛蚊症是如何引起症狀的？

為甚麼看不到飛蚊本身？

眼睛前部的工作原理就像相機鏡頭。角膜和自身晶體把來自外界的光線折射，使其在視網膜上清晰聚焦。這個系統只能聚焦眼睛前方的物體。飛蚊位於玻璃體之內，也就是充滿晶體與視網膜之間空間的透明凝膠，它的後方沒有任何東西能把它的影像聚焦。傳到大腦的並不是飛蚊的圖像，而是它在視網膜上留下的明暗圖案。醫生把這類感覺稱為內視現象：一種源自您自己眼睛內部的感知。

牆上的影子也是同樣的道理。在一盞沒有燈罩的燈泡下，把手放在緊貼牆面的位置，影子又深又清晰。把手移向燈泡，影子就會變大、變柔和、變淡，直到幾乎消失。把裸燈泡換成一個大燈罩，或者換成陰天時的窗戶，所有影子都會變得柔和。在眼睛裏，視網膜就是牆，飛蚊就是手，而瞳孔扮演燈的角色。正如後面幾節所解釋的，關鍵在於飛蚊離視網膜有多近，以及瞳孔有多大。

飛蚊是遮擋光線，還是讓光線彎折？

兩種情況都會發生，哪一種佔主導取決於飛蚊由甚麼構成。

血細胞、色素和部分炎症細胞會吸收光線。它們就像微小的不透明物體，投下真正的影子，這就是為甚麼眼內出血引起的飛蚊常常看起來像黑點或菸灰般的霧影。飛蚊是由甚麼組成的一文更詳細地介紹了這些不同的成分。

常見的年齡相關性飛蚊則不同。玻璃體約 98% 是水，由極細的膠原纖維構成的支架固定。單根膠原纖維的直徑只有百萬分之 10 至 25 毫米，細小到根本不會干擾可見光。隨著年齡增長，凝膠部分液化，纖維聚集成束，粗到足以產生影響。

細密的膠原支架聚集成束的膠原纖維

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大多數令人困擾的飛蚊來自這些纖維束、Weiss 環，或凝膠與視網膜分離後的凝膠後表面。出血是少見得多的原因。

這些纖維束幾乎是透明的，但它們的折射率（決定物質讓光線彎折多少的特性）與周圍液體略有不同。因此它們似乎就像微弱而不規則的透鏡。穿過細絲的光線會從視網膜的某些部位偏開，聚集到另一些部位。整體上光線並沒有損失，只是被重新分佈。

晴天時在游泳池底也能看到同樣的現象。池水完全清澈，但水面的波紋會把陽光折射成一張由明亮線條組成的網，線條之間是較暗的空隙，投在池底。透明的膠原細絲在小得多的尺度上做著同樣的事。

這就解釋了為甚麼那麼多人把飛蚊描述為透明的細線、圓環或「玻璃般的小蟲」，邊緣有一條暗線和一條亮線，而不是實心的黑色形狀。2022 年發表的一項眼睛計算機模型研究發現，飛蚊不必不透明也能引起症狀：折射率的微小差異就已足夠；只要靠近視網膜，即使直徑約百分之一毫米的微粒，也能產生明顯的圖案。

為甚麼與視網膜的距離如此重要？

不妨從視網膜上的一個點出發，反向追蹤光線。這個點接收到的是一個光錐：光錐的底面是從眼內看到的瞳孔，頂點就是視網膜本身。只有位於這個光錐之內的飛蚊才會產生影響，而影響的大小取決於它佔據了光錐的多少。在靠近視網膜處，光錐很窄，因此位於那裏的飛蚊會佔據其中很大一部分，遮擋或折彎射向該點的大部分光線。結果就是一個又暗、邊緣又清晰的陰影。再往前，光錐變寬。同一個飛蚊只攔截到達每個點的一小部分光線，它的部分陰影被稀薄地分散到大得多的區域上。陰影變成一團淡淡的柔和模糊，超過一定距離後就弱到根本察覺不到。

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這種效應非常陡峭。一個已發表的幾何模型計算出，在白天常見的 3 毫米瞳孔下，位於視網膜前方 1.5 毫米處的飛蚊，直徑必須超過約 0.2 毫米才能投下完整的陰影；而位於眼球中部的飛蚊，直徑則需要約 1.5 毫米，大致相當於視神經乳頭的大小。大多數飛蚊遠遠達不到這個尺寸，所以它們只會產生部分陰影，而且位置越靠前，陰影越淡。

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這些數字來自光學模型，而不是對患者的實際測量，目前也還沒有臨床研究把飛蚊與視網膜之間的實測距離與它對患者的困擾程度聯絡起來。超聲檢查顯示，發生 PVD 後，脫離的凝膠後表面在某隻眼中可能懸垂得離視網膜相當近，而在另一隻眼中則靠前得多，這或許正是同樣的診斷給不同的人帶來截然不同困擾的部分原因。柔和的部分陰影也並非無害：有人提出，這種模糊的邊緣可能比一個小而清晰的完整陰影更干擾視覺。不過，這一原理與人們的描述是一致的：最令人困擾的飛蚊通常是那些輪廓清晰、邊界分明的；而一個向前漂移、遠離視網膜的飛蚊，往往會變得柔和並逐漸淡化。

為甚麼在強光下和藍天背景下飛蚊更明顯？

在晴天走到戶外時，有兩件事發生了變化。

第一，您的瞳孔變小。瞳孔越小，光錐越窄，效果就和把飛蚊移近視網膜一樣：它的陰影變得更清晰、更暗。這又是裸燈泡效應。在昏暗光線下，瞳孔放大，光錐變寬，同一個飛蚊就會模糊地融入背景，就像在大燈罩下影子變柔和一樣。

您可以自己試一試。在一張卡片上扎一個針孔，透過它看明亮、單一的天空或一面白牆，切勿直視太陽。針孔就像一個非常小的瞳孔，平時幾乎注意不到的飛蚊會變得清晰而黑暗。

第二，背景很重要。晴朗的天空、白牆、雪地、明亮的電腦屏幕或白紙，提供的是一片均勻的光場，沒有其他東西吸引眼睛的注意，因此亮度的輕微下降就會很顯眼。在細節豐富的場景中，比如樹木、繁忙的街道或有花紋的地毯，飛蚊淡淡的陰影要與真實的邊緣和紋理競爭，就容易被忽略得多。在大面積、均勻照明的背景下，大多數人能察覺約 1% 的亮度差異，這就是為甚麼即使是淺淡的部分陰影，在單一背景下也能被看見。

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這也是為甚麼有些人在明亮的屏幕上閱讀時更容易注意到飛蚊，以及為甚麼把屏幕調暗，或在戶外戴有色眼鏡，可以讓飛蚊不那麼明顯。這與光學原理相符，但尚未經過臨床試驗驗證。也有人嘗試過極低濃度的阿托品滴眼液，它能讓瞳孔略微放大。一項小型、無對照的研究發現，使用一週的人中略多於一半表示滿意；但該研究並未檢驗瞳孔大小是否就是原因。不做手術能治療飛蚊症嗎？一文介紹了這一方法及其他非手術選擇。

為甚麼您去看飛蚊時，它會漂走、躲開？

年輕人的玻璃體是一團緊實、透明的凝膠。隨著年齡增長，它會部分液化，這種變化常被比作雞蛋：童年時緊實得像煮得稍熟的雞蛋，中年時變得半流動，到晚年更像生雞蛋。飛蚊就懸浮在這種凝膠與液體的混合物中。

當眼睛轉動時，眼球壁會立即跟著移動，但裏面的凝膠和液體需要片刻才能跟上，也需要片刻才能停下。一項針對人眼的超聲研究和多個實驗室模型測量了快速眼動後的這種運動，並顯示眼睛停下後，這種運動需要一段時間才會平息。飛蚊被它帶著走，所以會落後於您的視線，在您停下後還繼續漂移。

追著飛蚊看會讓情況更糟。每次您把眼睛轉向它的陰影，陰影也隨之移動，液體又開始旋動，於是飛蚊一下子躲開，等您保持不動時又漂回來。

為甚麼飛蚊會突然出現？

突然出現新飛蚊最常見的原因是玻璃體後脫離（posterior vitreous detachment，簡稱 PVD）。隨著年齡增長，凝膠收縮，與眼球後部的視網膜分離。它通常仍附著在視網膜前緣一帶；在上方分離的同時，下方也可能在一段時間內仍保持附著。這是正常現象，大多數人遲早都會發生，近視的人發生得更早。

凝膠分離（PVD）視網膜裂孔

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凝膠脫離時，會把濃縮的膠原釋放到視網膜前方的空間裏，而且常常帶走一圈原本附著在視神經周圍的組織。這個圈稱為 Weiss 環，是單個大而圓、或呈 C 形的飛蚊的常見來源。同樣的分離過程在進行時也可能牽拉視網膜。這與光線無關：視網膜受到牽拉時，會產生閃光的感覺。因此，閃光與飛蚊是不同的機制；新出現的閃光伴隨新出現的飛蚊，是需要緊急檢查的理由，儘可能當天就診（見下文的緊急建議）。

閃光、飛蚊或幕狀遮擋一文解釋瞭如何識別視網膜裂孔或視網膜脫離，以及為甚麼即使症狀緩解，仍然需要接受檢查。

為甚麼有些飛蚊會淡去，而另一些總是引起您的注意？

對於在視網膜上保持完全靜止的東西，大腦非常善於忽略。最明顯的例子就是視網膜自身的血管。它們位於感光細胞前方，一直在投下陰影，但您從來看不到它們，因為這些陰影相對於視網膜從不移動。

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讓圖像在視網膜上保持完全靜止的實驗表明，圖像會很快淡去，血管的陰影可以在不到一秒內消失。

飛蚊之所以能逃過這種過濾，是因為它們會移動。每一次眼動都會讓它們的陰影在視網膜上移動，所以大腦不斷把它們當作新的東西來處理。這種關聯尚未在飛蚊症患者身上直接驗證，但它能合理地解釋，為甚麼一個您已經忘掉的飛蚊，在您掃視天空時會突然重新出現。

大多數人發現，新發 PVD 引起的飛蚊會在約三個月內明顯變得不那麼顯眼。這可能有兩個過程共同作用：飛蚊往往向前漂移、遠離視網膜，陰影因此變得柔和；同時大腦也學會忽略它們。有些人並沒有好轉，而這些人往往是一開始就最受困擾的。在一項研究中，受試者的飛蚊困擾嚴重到被診斷為影響視覺，在平均約 17 個月的觀察期內，未經治療而明顯好轉的只有約 10 人中的 4 人。近視者、飛蚊超過三個者，以及飛蚊呈線狀或塊狀者，好轉的可能性較低。

即使視力表檢查正常，飛蚊也會降低視力嗎？

會。視力表測量的是您能讀出的最小高對比度字母。飛蚊常常讓這項結果保持正常或只略有下降，即使它們已經造成困擾。它們可能改變的是對比度：也就是您看清淡而低對比度細節的能力，比如一級灰色的臺階、陰影裏的一張臉，或淺色背景上的淺色文字。

一團飛蚊會把光線散射到各個方向。其中一部分光線落在視網膜上不該落到的地方，在影像上覆蓋一層雜散光的「薄紗」。在一項針對 15 名單眼有飛蚊者的研究中，患眼的雜散光可測量地高於另一隻眼，雖然差異不大，而他們的視力表結果並未反映出他們的不適。來自同一研究團隊的幾項小型研究發現，發生 PVD 後，人們需要約一倍半的對比度才能看清圖案；而在選擇手術的人中，玻璃體切除手術後對比敏感度恢復了正常。當飛蚊以這種方式降低視覺質量時，這種情況有時被稱為視覺退化性飛蚊症（vision degrading myodesopsia）。

這些結果來自少數患者，而且大多來自同一個研究團隊，因此它們顯示的是飛蚊可能造成的影響，而不是每個飛蚊都會如此。它們也提醒我們：視力表結果正常，並不代表患者的飛蚊是想象出來的或微不足道的。

為甚麼飛蚊對一些人的困擾遠大於其他人？

上述因素在每隻眼睛中的組合各不相同。靠近視網膜、又靠近視野中心的飛蚊，比位置更靠前或偏向一側的飛蚊更具干擾性；而長時間看明亮屏幕或待在戶外的人，也會更頻繁地注意到它們。

眼鏡度數同樣有關。在一項針對 603 名智能手機用戶的調查中，76% 的人表示看到過飛蚊，三分之一的人表示飛蚊明顯影響了他們的視力；近視和遠視的受訪者報告中度或重度飛蚊的比例，都高於沒有屈光不正的人。其他研究顯示，近視眼的玻璃體變化出現得更早、範圍更廣。目前尚未證實，同一個飛蚊在近視眼中會投下更大的陰影。

飛蚊有多重要，也因人而異。在新加坡一項針對 266 名飛蚊症患者的研究中，許多人願意放棄一小部分餘生，或接受一個很小的死亡或失明風險，以擺脫飛蚊；按其中一項指標，55 歲或以下的人受到的困擾略重。受飛蚊困擾的人，在焦慮、壓力和情緒低落方面的得分高於沒有飛蚊的人，而困擾最嚴重的人受影響也最大。年輕人有時會擔心依賴閱讀和屏幕工作的職業。在一項大型網上調查中，人們畫出的飛蚊圖並不能預測他們受困擾的程度。

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星狀玻璃體變性（asteroid hyalosis）是一個突出的例子，說明醫生看到的與患者感受到的可以相差很遠：數以百計的白色鈣質和脂質小顆粒懸浮在凝膠中。在顯微鏡下它可能看起來非常驚人，但大多數患者並沒有症狀。這些顆粒被固定在完整的凝膠中，而在一項小型研究的超聲檢查中，最靠近視網膜的區域似乎沒有顆粒，所以它們可能只是位置太靠前，無法投下明顯的陰影。另一種觀點認為，它們光滑的圓形表面散射光線的方式，沒有纏結的膠原纖維那樣令人困擾。反過來的情況也存在。檢查光線的角度會讓許多飛蚊難以看清，而且一個光學模型預測，透明的飛蚊向前射向視網膜的光，遠多於向後射向檢查者的光，因此一個讓患者困擾的飛蚊，在顯微鏡下可能看起來毫不起眼。

還有甚麼看起來像飛蚊？

並非每個移動的小點都是飛蚊。在晴朗的藍天下，許多人會注意到一些細小的亮點，沿著短而彎曲的路徑快速移動。這些是在視網膜細小血管中流動的白細胞，並不是飛蚊，屬於正常現象。

如上文所述，閃光也與飛蚊不同：它們來自視網膜受到牽拉，而不是來自光線。由血液或炎症細胞構成的飛蚊，看起來與其他飛蚊相似，但病因不同，需要不同的評估，這也是新出現的飛蚊應接受檢查、而不應想當然地認為是年齡相關變化的原因之一。

這對治療意味著甚麼？

光學原理解釋了為甚麼各種選擇有所不同。許多飛蚊會隨著時間推移變得不那麼明顯，只需要檢查和解釋，不需要其他處理。YAG 雷射（激光）治療飛蚊症利用雷射（激光）擊碎或汽化飛蚊；它最適合單個、邊界清晰、與晶體和視網膜都保持安全距離的飛蚊，例如 Weiss 環，但它無法清除靠近視網膜、彌散而纖細、常常造成最多困擾的細絲。玻璃體切除手術會連同飛蚊一起移除凝膠；經過一段時間觀察後，持續存在的飛蚊確實影響日常生活時，才會考慮這種手術。飛蚊症指南介紹了這些選擇及其風險，飛蚊症選 YAG 雷射（激光）還是玻璃體切除手術一文則對兩者進行了比較。

飛蚊症玻璃體切除手術

飛蚊症玻璃體切除手術

陳醫生在玻璃體切除手術中清除玻璃體凝膠及其中的飛蚊。影片為真實的眼科手術畫面。

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驗光師可以從中得到甚麼啓示？

• 用光學的角度詢問病史。 在強光下、看屏幕或看天空時更明顯，以及形狀清晰、邊界分明，都符合飛蚊靠近視網膜的情況。突然發生、新出現大量飛蚊、閃光、視野中出現陰影或視力下降，則提示 PVD 及其併發症。
• 檢查的目標是裂孔，而不是飛蚊。 在因急性飛蚊或閃光而被轉介的患者中，一項彙總分析發現約 14% 有視網膜裂孔；2024 年英國一項前瞻性研究發現，就診時有 PVD 的眼中 9.9% 有裂孔或視網膜脫離，另有 3% 在兩個月內出現裂孔。約三分之一有裂孔的眼沒有 Weiss 環。玻璃體積血、前部玻璃體中的色素、主觀視力下降以及大量新飛蚊，都會增加這種可能性。應在散瞳下檢查周邊視網膜；在同一項英國研究中，約 15% 的裂孔只有藉助鞏膜壓迫才能看到。若發現或無法排除裂孔、出血、色素或視力下降，應當天轉介；並告訴每一位 PVD 患者，症狀一旦改變須立即回來就診，因為約 3% 無併發症的 PVD 會在六週內出現裂孔。參見陳醫生的緊急轉介安排。

Weiss 環絲縷狀細絲

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• 預期裂隙燈會低估症狀。 照明角度限制了能看到的範圍，而且透明的飛蚊預計主要向前散射光線，所以患者感受到的情況，檢查者是看不到的。B 超可以顯示整個玻璃體，並確認 PVD。
• 症狀持續時，測量真正重要的指標。 視力常常正常或只輕度下降；急性飛蚊伴隨新的視力下降是一個危險信號，而不是飛蚊本身的症狀。對比敏感度，以及在條件允許時的雜散光測量，更能記錄飛蚊的影響。
• 向患者解釋機制。 顯微鏡提供了一個熟悉的類比：透明、未染色的細胞在聚光鏡光闌完全打開時幾乎看不見，把光闌縮小後就會出現暗邊和亮邊。小瞳孔對透明的飛蚊也有同樣的作用。患者了解到為甚麼飛蚊在戶外更清晰、為甚麼追著看時會躲開、以及為甚麼視力表結果正常後，往往會感到安心。這樣的解釋也有助於對適應過程建立合理的預期。

關於飛蚊症如何引起症狀的其他問題

延伸閱讀

甚麼情況下新出現的飛蚊需要緊急處理？

如果您注意到以下情況，請緊急聯絡您的眼科醫生，或前往急診部門：

• 突然出現大量新飛蚊，或出現一個大的新飛蚊
• 新出現的閃光
• 一片黑影或幕狀遮擋在部分視野中擴散
• 視力突然下降。

這些可能是視網膜裂孔或視網膜脫離的徵兆，需要及時治療。散瞳檢查是區分無害的 PVD 與裂孔的唯一可靠方法。