白內障手術與視網膜手術應該聯合進行還是分開進行？

甚麼是白內障與視網膜聯合手術？

聯合手術又稱超聲乳化聯合玻璃體切除手術（phacovitrectomy），在同一次手術中處理晶體和眼球後部。

白內障部分是摘除混濁的天然晶體，並以清晰的人工晶體（IOL）取代。玻璃體切除部分是移除玻璃體，即眼球後部內的透明凝膠。這樣外科醫生就能處理視網膜問題，例如剝除黃斑前膜或修補黃斑裂孔。對於受飛蚊症困擾的患者，目的則是清除凝膠內的混濁物。

白內障部分和視網膜部分針對的是視力不良的不同原因。摘除白內障可以改善清晰度，但並不能去除前膜，也不能修復視網膜的損傷。

哪些人可能受益於同時進行兩項手術？

當白內障與玻璃體或視網膜問題都在造成症狀，或者白內障的進展很可能干擾玻璃體切除手術後的康復時，聯合手術值得考慮。

例如，黃斑前膜是長在黃斑（視網膜中央、負責精細視覺的部分）上的一層薄薄的組織。它可使直線看起來彎曲，並影響閱讀。如果白內障也在造成模糊或眩光，在一次手術中處理兩者，或可避免只改善了視力的一部分、卻留下另一個問題未治療的情況。

對於持續存在、令人困擾的飛蚊症，當飛蚊明顯影響日常活動、而白內障也需要治療時，聯合手術可能是合適的。許多飛蚊在檢查後可以先觀察；單是存在飛蚊並不代表需要手術。是否進行玻璃體切除手術，應根據其本身的利弊（包括風險）獨立判斷。

為甚麼年齡很重要，尤其是 50 歲以後？

玻璃體切除手術常會加快白內障的形成或進展，在 50 歲以上的人群中尤其如此。患者可能從視網膜手術中康復過來，卻發現日益混濁的晶體限制了視力的改善，並需要再做一次手術。

比較不同年齡組的研究發現，玻璃體切除手術後，50 歲及以上患者的核性白內障（即晶體中央常見的硬化和混濁）進展明顯快於較年輕的患者。視網膜手術中使用的氣體也與更快的進展有關。

因此，當已經存在一定程度的白內障時，聯合手術尤其具有意義。不過，50 歲並不是一個人人都應摘除晶體的分界線。晶體仍然清澈的較年輕患者，或晶體仍能提供有用的自然近距離對焦的人，可能有充分的理由保留它。白內障進展的時間因人而異。

近視或遠視會影響選擇嗎？

它可能使決定中的人工晶體規劃部分變得特別重要。白內障手術以人工晶體取代天然晶體，其度數是為達到商定的對焦目標而選擇的。對於有明顯近視或遠視的人，這在治療白內障的同時，也可能減少他們對高度數遠用眼鏡的依賴。

因此，當白內障手術與視網膜或飛蚊症手術都有指徵時，一併處理這些問題可能是有用的。單憑高度數的眼鏡處方並不是接受玻璃體切除手術的理由；而摘除清澈的天然晶體，則需要另行討論其益處和風險。

期望的對焦目標也需要考慮。有些近視的人很重視不戴眼鏡就能閱讀。規劃時應考慮這一點、另一隻眼睛的度數，以及黃斑的健康狀況。術後可能仍需要戴眼鏡，而人工晶體也無法恢復因視網膜損傷而喪失的視力。

聯合手術與分開手術如何比較？

這一比較假設兩項手術最終都會需要。如果第二項手術證明並不需要，利弊的權衡就會改變。

比較研究普遍發現，在經過適當選擇的黃斑前膜或黃斑裂孔患者中，兩種方式的最終視力結果相近。這些研究並未證明某一種方式對每隻眼睛都是最好的，或同樣安全。

聯合手術的主要益處是甚麼？

主要益處是減輕兩次分開手術帶來的負擔。一次計劃中的手術室治療意味著一次麻醉，而不是兩次。視情況而定，這可能是局部麻醉加鎮靜，而非全身麻醉。

聯合治療還可以減少重複的術後覆診、交通安排和請假時間。對於需要依靠家人或照顧者陪同就診的人來說，這些實際差異可能相當重要。

就整個治療過程而言，視力康復可能更快，因為不存在等待白內障手術的間隔期。這並不一定意味著最初幾天的視力更清晰。視網膜癒合、炎症和氣泡仍可能減慢早期康復。一項比較研究發現，聯合手術能更早達到最佳視力，但這一優勢部分取決於分開手術的時間安排。

一級方程式賽車進站的比喻

一級方程式賽車進站時，維修人員會同時更換四個輪胎、調整尾翼、前翼和後視鏡；在允許加油的年代，還會同時加油，一切都在同一次進站中完成。沒有人會讓賽車為了換胎進站一次，再為了加油進站一次。聯合手術的道理相似：晶體和眼睛後部在同一次手術中得到治療，只需一次麻醉、一段恢復期，而不是分成兩次手術。

有哪些缺點和風險？

第一次手術時間更長，而且同時處理眼睛的前部和後部可能引起更多炎症。有些患者會出現黃斑水腫、角膜暫時混濁或眼壓升高。不過，研究並未一致發現聯合手術的黃斑水腫發生率更高；視網膜診斷和每隻眼睛的具體情況都很重要。

白內障手術和玻璃體視網膜手術的風險仍然存在。這些風險包括晶體囊袋或人工晶體的問題、出血、感染、視網膜裂孔或脫離、持續水腫以及視力喪失。可能需要進一步治療或手術。聯合手術並不能保證從此只需一次手術。

在患有視網膜疾病的眼睛中，選擇最終的對焦目標也可能更具挑戰。在某些情況下，等到視網膜治療完成後，測量會更可靠，或能更清楚地了解視力潛力。這是考慮分階段手術的一個理由，而不是保證分開手術總能帶來更準確的眼鏡度數結果。

對於合適的患者，聯合手術的實際優勢可能超過這些缺點。這一判斷應基於對眼睛的檢查評估，而不僅僅是方便與否。

甚麼情況下分開手術可能更好？

當視網膜問題需要治療、而天然晶體仍然清澈且有用時，分開手術通常是合理的。當視網膜病變使人工晶體測量不確定、眼睛情況特別複雜，或外科醫生希望在選擇人工晶體之前先評估視網膜的康復情況時，也可能更傾向於分開手術。

還有另一種選擇：先做白內障手術，然後重新評估。如果白內障看來是視物模糊的主要原因，而黃斑前膜較輕微，摘除白內障可能帶來足夠的改善，從而可以推遲前膜手術。在一項小型前瞻性研究中，部分被分配先接受白內障治療的患者在覆診期間不需要玻璃體切除手術。這並不意味著前膜已經消失。

玻璃體切除手術後的白內障手術仍然是一種有用的治療，儘管在技術上可能比常規白內障手術更具難度。這種可能性可以事先規劃；它本身並不是在視網膜手術中摘除每一個清澈晶體的理由。

對於視網膜脫離等緊急視網膜問題，及時的視網膜治療優先。白內障治療則根據該眼的需要，一併納入或推遲進行。

飛秒雷射會改變決定嗎？

飛秒雷射可以輔助聯合手術中的白內障部分，但它不能取代玻璃體切除手術，也不能剝除前膜。它可以在晶體囊上製作開口，並在摘除白內障前將其分割。傳統的超聲乳化聯合玻璃體切除手術則不借助飛秒雷射完成這些白內障步驟。

在聯合手術中，雷射（激光）的一項潛在好處是能把晶體囊膜上的開口做得大小和位置都非常精確。這一點很重要：如果開口過大或偏離中心，人工晶體的光學部可能會從開口向前滑出。有報告指出，在聯合手術中向眼內注入氣體或矽油時，這一問題尤為突出，因為氣體或矽油可能把人工晶體向前推。以這種方式滑出的人工晶體可能影響最終視力，並引起炎症。

兩種方式都可以用於聯合手術。一些比較研究提示，雷射輔助可以減少超聲能量和某些角膜受壓指標。

首先要決定的是白內障手術和視網膜手術是否應該聯合進行。雷射輔助是否有用，則是關於白內障、眼睛本身和計劃採用的技術的另一項討論。

雷射（激光）白內障手術可以與視網膜手術聯合進行嗎？

陳醫生是全球首位施行飛秒雷射白內障手術聯合視網膜手術的醫生，並在一篇同行評審論文中描述了這項技術：

Bali SJ, Hodge C, Chen S, Sutton G. Femtosecond laser assisted cataract surgery in phacovitrectomy. Graefe’s Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology. 2012;250(10):1549–1551. 在 PubMed 上閱讀該文獻 →. DOI: 10.1007/s00417-012-2080-y.

為甚麼並非所有地方都提供聯合手術？

聯合手術需要同時具備白內障手術和玻璃體視網膜手術的專業技能，以及合適的手術室設備和支援。能否找到可同時提供這兩種手術的外科醫生和設施，可能是一個實際的限制。

一位在這兩個領域都有經驗的外科醫生可以完成整個手術。在其他情況下，則由白內障外科醫生和視網膜外科醫生合作進行。分開手術可能反映了眼睛的需要、可用的手術團隊，或兩者兼有；這並不一定代表醫療標準較不恰當。

康復期間我應該預期甚麼？

康復過程通常由視網膜手術決定，而不是僅由白內障手術決定。前膜手術可能逐漸改善變形和閱讀，最終視力取決於黃斑的狀況。聯合治療並不能保證視力恢復正常或不再需要眼鏡。

如果使用了氣泡，在氣體留在眼內期間，視力可能會明顯模糊。請遵守給您的具體體位指示。眼內仍有氣體時切勿乘搭飛機，任何前往高海拔地區的行程都請與視網膜團隊討論。請告知任何醫生、牙醫、救護人員或麻醉團隊您眼內有氣泡：在眼內氣體仍然存在期間，不得使用一氧化二氮（笑氣），包括含有笑氣的吸入式止痛氣體。

停工和停止駕駛的時間取決於手術、視力、是否使用氣體以及您工作的要求。雖然聯合手術可以減少總體的干擾，但個人化的康復計劃比對休假天數的固定承諾更有用。

決定前我應該問甚麼？

• 我的視力困難有多少來自白內障、視網膜或飛蚊？
• 兩個問題現在都需要手術，還是其中一個可以先觀察？
• 就我這隻眼睛而言，聯合手術的優勢是甚麼？
• 甚麼樣的對焦目標和人工晶體適合我的視網膜、日常活動和另一隻眼睛？
• 飛秒雷射對我的白內障會有實質性的優勢嗎？
• 我需要氣泡、特定體位、旅行限制或進一步手術嗎？
• 手術的每個部分由誰執行，後續覆診由誰負責？

當兩項治療都需要時，聯合手術可以是一個合適且省時的選擇。目標是選擇能讓眼睛獲得最佳康復機會、同時避免不必要治療和干擾的順序。

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