小瞳孔與白內障手術：為甚麼大小很重要？

為甚麼瞳孔大小會影響白內障手術？

瞳孔是虹膜（眼睛有顏色的部分）中央的開口。白內障手術中，外科醫生通過這個開口移除混濁的天然晶體，再植入人工晶體。

散大瞳孔有點像拉開窗簾，讓更多晶體進入視野。瞳孔持續偏小時，虹膜會遮住晶體周邊，並限制器械活動。醫生還須看清在晶體前囊上製作的開口邊緣，即連續環形撕囊口，同時保護薄薄的後囊完整。

視野受限會增加製作囊膜開口、分割及移除白內障，以及清除殘餘軟性晶體物質的難度。器械和晶體碎片也會更靠近虹膜，增加勾住或損傷虹膜的機會。

白內障手術中，多小的瞳孔才算小？

重要的是使用散瞳眼藥水後的瞳孔直徑，而非普通室內光線下的大小。天生瞳孔較小、但散瞳反應良好的眼睛，可能不會增加多少手術難度。

是否需要擴張器械，並沒有統一的直徑界線。以下範圍有助於理解：

• 散瞳後約 6–8 mm：通常可以較充分地看清白內障。
• 約 4–5 mm：視野受到限制，尤其在白內障較硬或虹膜不穩定時。
• 約 2–3 mm：開口非常有限，更可能需要機械擴張。

這些只是說明性的範圍，不是治療界線。一個持續縮小或向切口飄動的 5 mm 瞳孔，可能比稍小但穩定的瞳孔更難處理。

為甚麼有些瞳孔難以散大？

散瞳不良有多種原因，同一隻眼也可能同時存在幾個因素。

• 與年齡有關的虹膜變化：隨着年齡增長，瞳孔往往變小，反應也會減弱。
• 假性剝脫綜合徵：沉積物及虹膜變化可限制散瞳。支撐晶體的細纖維（懸韌帶）也可能變弱，這是另一項獨立的手術挑戰。
• 既往炎症：葡萄膜炎是眼內炎症，可留下瘢痕，使虹膜黏在晶體上。
• 既往眼外傷或手術：損傷或瘢痕可改變瞳孔的形狀和活動。
• 縮瞳眼藥水：匹羅卡品等縮瞳藥物會使瞳孔縮小；長期使用可能與散瞳不良有關。
• 某些泌尿或前列腺用藥：α 受體阻滯劑，尤其坦索羅辛，可能影響手術中的虹膜表現。
• 糖尿病：部分患者的散瞳反應減弱，部分原因與控制瞳孔的神經變化有關。

原本已經充分散大的瞳孔，也可能因術中操作和炎症信號而再次縮小。年齡或糖尿病本身，不能確定某隻眼散瞳不良的原因。

甚麼是虹膜後粘連？

虹膜後粘連是虹膜後表面與天然晶體前囊之間形成的粘連。最常見於炎症之後，也可能與外傷或既往手術有關。

使用散瞳眼藥水後，黏住的部位無法正常向外移動，因而可能形成小而不規則或呈扇貝狀邊緣的瞳孔。瞳孔區域也可能形成瘢痕膜。

醫生可能需要先輕柔分離這些粘連，稱為虹膜後粘連分離術，再判斷是否需要額外的瞳孔支撐。分離粘連並不能消除眼睛原有的炎症傾向。

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眼藥水和黏彈性凝膠是否已經足夠？

可以；如果瞳孔只是中度偏小、仍有彈性，藥物和專用手術凝膠可能有效。術前使用散瞳眼藥水，必要時術中也可向眼內給予額外的散瞳藥物。

凝聚型黏彈劑是一種透明凝膠，有助於維持眼睛前房的空間，並可輕柔地將瞳孔撐大，稱為黏彈劑擴瞳。其他配方的黏彈劑可覆蓋和保護脆弱組織。

凝膠在術中被沖洗帶走後，擴瞳作用可能減弱。因此，緊小、瘢痕化或鬆弛的虹膜，可能需要器械維持穩定的開口。目標是整個手術過程中都有足夠視野，而不只是開始時瞳孔較大。

虹膜拉鉤如何發揮作用？

虹膜拉鉤是細小的臨時牽開器，通過角膜側方的小切口放入。每個拉鉤輕輕勾住瞳孔邊緣，並將其向外牽開。

拉鉤的位置和張力可分別調整，因此適合不規則瞳孔，或某個局部需要額外支撐的情況。常用數量為四個或五個。放置拉鉤需要額外步驟和切口，牽拉過度可能損傷瞳孔括約肌。拉鉤會在手術過程中取出。

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甚麼是 Malyugin 瞳孔擴張環？

Malyugin 環是一種小而柔韌的瞳孔擴張器械，通過白內障手術切口放入，在多個位置卡住瞳孔邊緣。雖然稱為“環”，其輪廓大致為四角捲曲的方形，並非簡單的圓圈。

移除白內障及植入人工晶體期間，它可以將瞳孔保持在張開狀態。常見型號提供 6.25 mm 或 7 mm 的開口。擴張環會在手術結束前取出；它不是永久植入物，也不是放在晶體後方。

擴張環可沿瞳孔周圍提供支撐，無須像多枚拉鉤那樣另作多個切口。但放入和取出時仍須小心，避免夾住或撕裂虹膜組織。其他設計包括 B-HEX 和 I-Ring。合適的器械取決於虹膜情況、可用空間和手術具體條件。

瞳孔擴張環與囊袋張力環的作用不同：後者用於支撐懸韌帶較弱時的晶體囊袋。擴大瞳孔並不能糾正懸韌帶無力。

如果虹膜鬆弛，或瞳孔因瘢痕而緊縮，怎麼辦？

鬆弛虹膜和瘢痕化瞳孔需要不同處理。在術中虹膜鬆弛綜合徵中，即使術前散瞳尚可，虹膜仍可能隨液流飄動、移向切口，並逐漸縮瞳。

醫生可能調整液流和壓力、使用藥物及保護性凝膠，並放入拉鉤或擴張環來穩定虹膜。請告知手術團隊目前及過去的 α 受體阻滯劑使用情況。停藥不能可靠地消除風險，因此不要自行停藥，也不要自行改變青光眼眼藥水。

如果纖維化的瞳孔無法充分擴張，有時可考慮選擇性牽伸，或在瞳孔邊緣作小切口。這些操作可能永久改變瞳孔形狀或活動，須根據組織狀態和所需操作空間決定。

小瞳孔是否增加併發症風險？

白內障手術研究發現，小瞳孔與較高的併發症發生率有關，包括虹膜損傷、晶體後囊破裂、玻璃體脫出（晶體後方的凝膠經囊膜裂口向前移動），以及術後炎症或角膜水腫。部分眼睛還會出現黃斑水腫；黃斑是視網膜中央區域。

這種關聯既反映操作視野受限，也與假性剝脫、葡萄膜炎或較硬的白內障等伴隨情況有關。它不能直接給出某位患者的風險，也不能證明併發症由瞳孔擴張器械引起。

比較研究尚未確定一種擴張方法適合所有眼睛。一項大型回顧性研究中，Malyugin 環組的虹膜撕裂更多。另一項較新的隊列研究在統計調整後，未發現幾種技術之間的囊膜破裂、黃斑水腫或術後炎症存在明確差異，但報告了技術選擇與晶體支撐纖維損傷之間的臨界統計學關聯。這兩項研究都不是將相同複雜程度的眼睛隨機分組進行的比較。

規劃瞳孔擴張的目的是改善操作空間和控制，減少在開口不足時勉強操作的需要，但不能消除所有手術風險。

擴瞳會影響恢復，或留下較大的瞳孔嗎？

臨時器械會被取出，但額外操作可能使虹膜炎症增加。術後可能需要更密切觀察，或調整抗炎眼藥水方案，尤其是原有葡萄膜炎的眼睛。白內障手術恢復指南介紹通常的術後安排。

如果瞳孔肌肉受到牽伸或損傷，瞳孔可能持續略大或不規則。持續的變化可導致畏光或眩光。在決定需要多少操作空間及虹膜操作程度時，應一併考慮這些可能性。

瞳孔處理與人工晶體選擇也是不同的問題。虹膜功能、囊袋支撐和視網膜健康都會影響選擇；單憑術前瞳孔較小，不能決定使用哪種人工晶體。

患者和驗光師應向外科醫生提供哪些信息？

患者應攜帶準確的用藥清單，包括眼藥水及過去使用的泌尿或前列腺藥物，並說明既往眼內炎症、外傷或手術。另一隻眼手術時是否曾有瞳孔處理困難，也很有幫助。

驗光師轉介時，有用的信息包括散瞳後瞳孔直徑、所用眼藥水及評估時間、虹膜後粘連、假性剝脫物質、虹膜損傷，以及提示懸韌帶無力的晶體震顫。同時提供眼壓、相關炎症病史，以及白內障對日常活動的影響。轉介信息頁面說明診所的轉介途徑。

術前識別散瞳不良，可以讓手術團隊提前準備器械、技術方案和溝通內容。這並不意味着白內障手術本身不適合進行。

術後哪些症狀需要緊急就醫？

白內障手術後，如果疼痛加重、視力下降、紅眼加重或明顯畏光，應緊急評估。新出現的閃光、突然大量飛蚊或幕簾狀視野遮擋，也需要緊急就醫。請立即聯繫眼科醫生。如果不能及時聯繫到醫生，可前往 Sydney Eye Hospital 急診科；如果身處其他地區，請到最近的急診科。