合併黃斑前膜的白內障：應該先做哪一種手術？

白內障手術可以改善合併黃斑前膜的眼睛的視力，但不能去除前膜，也不能可靠地矯正視物變形。先做白內障手術、先做前膜手術，或將兩者合併進行，都可能是合理的選擇。關鍵在於哪一個問題對您的影響更大，以及是否兩者現在都需要治療。

作者： Dr Simon Chen MBBS, BSc(Hons), FRANZCO

白內障及視網膜外科醫生，悉尼 Chatswood Vision Eye Institute

並列顯示正常黃斑與被黃斑前膜覆蓋並使視網膜表面起皺的黃斑 — 左側為正常黃斑，右側為被黃斑前膜覆蓋的黃斑。前膜可以使視網膜起皺；更換混濁晶體並不能解除這種牽拉。

選擇手術的目的是解決真正影響視力的問題。混濁的晶體和起皺的黃斑影響視覺系統的不同部位，因此晶體變清晰，並不一定意味著視網膜成像恢復正常。醫生會結合您的症狀、眼部檢查和 OCT 掃描，幫助您建立合理預期，再決定手術順序。

白內障和黃斑前膜對視力的影響有甚麼不同？

白內障使眼內的自然晶體變得混濁。黃斑前膜是長在黃斑表面的一層薄組織。黃斑位於視網膜中央，負責閱讀和辨認面孔等精細視覺。前膜可能收縮，牽拉視網膜，使其變形。

兩者都可能使視物不清。視物變形，例如直線看起來彎曲、字母看起來擠在一起，尤其與前膜有關。單靠症狀無法可靠地區分兩者；即使視力表檢查結果不錯，也不一定能反映閱讀或雙眼配合看東西時的所有困難。

有前膜及表面皺褶的黃斑 — 較嚴重的前膜可以牽拉黃斑，使其變形，並使中央凹陷變平。

清晰的閱讀場景，尚未加入模擬的中央視物變形。 — 滑動以比較清晰閱讀與模擬的中央視物變形。變形的程度和形態因人而異；這並非治療前後的對比圖。

值得考慮的是，您希望哪些日常活動變得更輕鬆：閱讀、駕駛、辨認面孔，還是做精細工作。除了模糊，也請告訴醫生是否有視物變形。如果前膜較輕，症狀尚可接受，繼續觀察而不做前膜手術仍可能是合理的選擇。

OCT 掃描能提供哪些信息？

OCT 能顯示黃斑的橫斷面圖像，讓醫生看到前膜、視網膜增厚、正常中央凹陷的變化，以及視網膜各層的排列情況。醫生會將這些結果與您的症狀和視力檢查一起考慮。

視網膜各層的變化越明顯，手術效果可能越受限制，即使前膜已成功去除也是如此。掃描無法精確預測您最終的視力。單獨一個厚度數值並不是所有人都適用的手術標準；隨時間發生的變化，以及這些變化對生活的影響，同樣重要。

正常黃斑 OCT 橫斷面圖，中央凹陷可見，沒有黃斑前膜。 — **正常 OCT。** 中央的凹陷就是中央凹。

黃斑 OCT 顯示視網膜表面有一條明亮的前膜，中央視網膜增厚，原有的中央凹陷消失。 — **有黃斑前膜的 OCT。** 細而明亮的線位於視網膜表面，正常的中央凹陷已消失。

這些是來自不同眼睛的示例掃描，並非同一隻眼睛的術前術後對比。術前的 OCT 基線掃描也有助於區分原有的視網膜變化與手術後新出現的水腫。

有哪三種手術方案？

主要需要權衡的是：先處理一個問題，再重新評估，還是在同一次手術中處理兩個問題。以下說明各方案常見的適用原因，並不是適用於每隻眼睛的固定規則。

三種方案有甚麼區別
方案	可能適用的情況	需要考慮的事項
先做白內障手術	白內障似乎是主要限制因素，前膜較輕或穩定。	前膜仍然存在，視網膜引起的視物變形可能持續，之後仍可能需要前膜手術。
先做前膜手術	視網膜相關症狀需要治療，但自然晶體仍較清晰。	恢復可能需要數月。玻璃體切除手術可加快白內障發展，因此之後可能需要晶體手術。
合併手術	白內障和前膜目前都需要手術。	同一次手術處理兩者，但視網膜恢復仍需時間，也無法保證最終視力結果。

如果兩個問題目前都沒有造成足以需要手術的困擾，繼續監測也可能合適。同時確診白內障和前膜，並不自動意味著兩種手術都需要做。

甚麼時候可以考慮先做白內障手術？

如果大部分視力困難似乎來自晶體混濁，而前膜對日常生活的影響有限，通常值得考慮先做白內障手術。去除混濁晶體後，您和醫生可以評估在前膜仍然存在的情況下，視力能在多大程度上滿足實際需要。

一項英國大型研究發現，合併黃斑前膜的眼睛在單獨接受白內障手術後，視力通常有所改善，但平均改善幅度小於沒有前膜的眼睛。較近期一項以輕度前膜為主的隨訪研究也支持：對於經過適當選擇的眼睛，白內障手術可以是有益的選擇。這些結果不能套用於所有較嚴重或正在惡化的前膜。

如果改善後的視力已能滿足您的需要，當時可能不必再做前膜手術。如果仍有令人困擾的視物變形，可以進一步討論剝除前膜是否有望帶來值得的改善。白內障手術不應被視為治療前膜本身的方法。

甚麼時候可以考慮先做前膜手術？

如果視物變形或視網膜變化是主要問題，而晶體仍較清晰，先做前膜手術可能合理。這樣可以避免在沒有明確理由時提前去除自然晶體；對於仍保有一定自然調焦能力的年輕人，這一點可能尤其重要。

手術通常包括玻璃體切除手術，即去除眼內的玻璃體凝膠，並從視網膜表面剝除前膜。玻璃體切除手術後，自然晶體的白內障常會加重，因此最初制定計劃時，就應討論日後可能需要白內障手術。

先治療視網膜，還可以在最終規劃白內障手術前評估視網膜恢復情況。不過，逐漸加重的白內障可能掩蓋這種改善。玻璃體切除手術後的白內障手術有其需要特別考慮的規劃問題。

了解前膜手術的過程。 本影片展示 Simon Chen 醫生進行玻璃體切除手術和前膜剝除的過程，含真實手術畫面。

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甚麼時候可以考慮合併手術？

如果兩種情況都需要治療，白內障與視網膜合併手術是合理的選擇。在同一次手術中，醫生將混濁晶體更換為人工晶體，並通過玻璃體切除手術和前膜剝除，處理視網膜牽拉。這樣可以避免在玻璃體切除手術後，再另外安排一次白內障手術。

沒有充分依據可以告訴每一位患者，合併手術一定更好，或者分期手術一定更安全。比較研究通常發現，兩種策略都能改善視力。一項英國大型回顧性研究比較了合併手術與先做視網膜手術、之後再做白內障手術的分期方案，發現兩組視力結果大致相似。患者並非隨機分組，因此這項研究不能證明兩種方案效果等同，也不能決定哪一種手術順序最適合您。

實際安排也很重要，例如交通接送、請假、麻醉，以及在家需要的幫助。這些因素應與眼睛本身的情況一起權衡。白內障與視網膜手術合併還是分開進行一文進一步說明了這些共同的實際考慮。

兩次手術之間應相隔多久？

沒有一個適用於所有人的正確間隔。如果採用分期手術，第二次手術的時間取決於恢復情況、炎症、OCT 結果、殘留症狀和晶體的清晰程度。可能相隔數週，也可能數月；研究中預設的間隔，並不是每位患者都應遵循的時間表。

先做白內障手術後，覆診重點是前膜仍造成多少困難。先做前膜手術後，重點則是黃斑恢復得如何，以及白內障是否已成為限制視力的因素。如果視物變形或視力惡化，應提前覆診，不要只是等候原定日期。

哪些因素決定下一步？
白內障手術後	前膜手術後
改善後的視力能否滿足實際需要？還剩多少視物變形？	視網膜是否仍在恢復？白內障是否已成為明顯的限制因素？
炎症或黃斑水腫是否已消退？	眼睛和測量結果是否已足夠穩定，可以規劃晶體手術？

有黃斑前膜時，適合哪一種人工晶體？

選擇人工晶體時，應儘量保留視網膜能夠提供的視覺品質。單焦點人工晶體通常是一個實用的起點。您仍需選擇術後的聚焦目標，例如以看遠為主、閱讀時戴眼鏡；有前膜並不意味著可以省略這項討論。

如果存在適合矯正的規則性角膜散光，散光型人工晶體可能有幫助。它矯正的是眼睛光學系統的聚焦誤差，而不是視網膜的皺褶。散光型人工晶體指南進一步解釋了兩者的區別。

當黃斑功能下降時，選擇多焦點或延伸焦段型人工晶體需要格外謹慎。它們各有不同的光學取捨。一項關於某款非衍射延伸焦段型人工晶體的小型研究，在經過選擇且前膜也接受了手術治療的患者中報告了有益的結果。但這並不能證明此類人工晶體適合所有前膜患者，也不能證明其優於單焦點人工晶體。

沿眼球長度進行光學測量 — 眼部生物測量有助於計算人工晶體度數。黃斑掃描回答的則是另一個問題：黃斑的狀況，以及哪些因素可能限制視力。

請與醫生討論預期的對比敏感度、夜間視覺症狀、可能殘留的視物變形，以及日後戴眼鏡的可能性。準確測量很重要，但無論是高端人工晶體，還是精確的人工晶體度數計算，都不能保證功能異常的黃斑恢復正常視力。

視力能改善多少，有哪些風險？

應分別考慮“看得更清楚”和“看東西不那麼變形”這兩個目標。白內障手術可以改善進入眼內的影像；剝除前膜則旨在解除視網膜牽拉。無論採用哪種順序，都可能殘留部分視物變形。前膜手術後的改善可能持續數月，有時可達一年。視網膜未必能恢復到原來的結構或功能。

黃斑水腫是需要討論的問題之一。一項關於單獨白內障手術的英國大型回顧性研究記錄到，合併前膜的眼睛中約 8.6% 出現黃斑囊樣水腫，而沒有前膜的眼睛中約為 1.4%。這些是研究中的平均值，並不是對您個人的預測；風險也會因其他疾病和擬採用的手術而不同。

其他風險包括感染、出血、眼壓變化、視網膜裂孔或脫離、術後聚焦結果與預期不符，以及偶爾需要再次手術。醫生應解釋哪些風險與您的眼睛相關，以及隨訪和治療計劃會如何應對這些風險。

術後在家佩戴保護眼罩的人 — 術後護理取決於所做的手術。請遵循針對您的滴眼藥、佩戴眼罩、活動和覆診安排。

請詢問手術後眼內是否會留有空氣或氣體。如果會，在手術醫生確認氣泡已完全消失之前，不可乘飛機或前往高海拔地區。氣泡仍在眼內時，您絕不能接受一氧化二氮（“笑氣”或含一氧化二氮的混合吸入氣體，亦稱“gas and air”）。請告訴任何為您治療的醫生、牙醫或救護車醫護人員，您的眼內有氣泡。請遵循手術醫生關於頭部體位和其他活動的指示。

就診時可以問哪些問題？

以下問題有助於將討論重點放回您自己的眼睛：

哪一個問題對我的困難影響最大？判斷依據是甚麼？
第一次手術預計能帶來哪些改善？哪些問題可能仍會存在？
為甚麼建議我採用這個順序？哪些變化會使計劃調整？
甚麼樣的人工晶體聚焦目標比較現實？我可能需要甚麼眼鏡？
甚麼時候重新評估黃斑？出現哪些症狀需要提前覆診？

甚麼情況下需要緊急求助？

如果視力突然喪失或明顯惡化、眼前出現簾幕或陰影、新出現閃光，或飛蚊突然增多，應立即接受眼科評估。這些症狀可能提示視網膜裂孔或脫離，未經檢查，不應將它們歸因於長期存在的前膜。

手術後，如果疼痛加重、眼紅加重、出現分泌物或視力惡化，也需要緊急諮詢。請立即聯絡手術醫生或其非辦公時間服務。如果聯絡不上，請到急症室尋求緊急醫療幫助，不要等到下次常規復查。