激光近视手术会导致白内障吗？

激光近视手术作用在哪里，白内障又在哪里形成？

眼睛有两个负责聚焦的部分。前方的角膜承担大部分聚焦功能，彩色虹膜后方的天然晶状体则进行微调。激光视力矫正作用于角膜。LASIK 在一层薄薄的角膜瓣下方重塑组织，PRK 重塑角膜表面，SMILE 则从角膜内部取出一小片圆盘状组织。这些手术都不会打开眼球，也不会触及晶状体。

白内障是这个天然晶状体变得混浊。它不是眼球表面的一层膜，也不是角膜“用坏了”所致。正因如此，激光近视手术一般不被认为会导致年龄相关性白内障，也不能预防它：两者发生在眼睛的不同部位，中间隔着一个充满透明液体的空间。白内障指南介绍了白内障的症状以及如何诊断。

天然晶状体是如何老化的？

晶状体在人体组织中颇为特别。它一生都在不断增添新的细胞层，有点像树木的年轮，因此最老的细胞被压缩在中央（晶状体核），较新的细胞则构成外层（皮质）。整个晶状体包裹在一层薄而透明的囊袋中，称为囊膜。

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皮质 →1囊膜 →2核 →3+

1. 皮质2. 囊膜3. 核

保持晶状体透明的蛋白质称为晶状体蛋白，它们在生命早期就已生成，此后不会更新。几十年来，这些蛋白质排列得紧密而均匀，使光线得以直接穿过。随着时间推移，它们逐渐积累细微的化学变化：发生氧化、彼此结合、聚集成团，并慢慢变黄。研究提示，从中年开始，晶状体内部会形成一道天然屏障，减缓其主要保护性抗氧化物质谷胱甘肽从外层向中央的移动。保护减少后，中央的氧化作用便可能逐渐累积。当足够多的蛋白质聚集成团后，光线会被散射而不是被聚焦，晶状体随之变得混浊。

这是正常老化的一部分，并不代表出了什么问题。大约从 40 岁起，多数晶状体开始出现部分此类变化，但通常要经过许多年才会影响视力。

白内障有哪些类型，它们如何影响视力？

混浊从哪里开始，取决于晶状体的哪个部分受到影响，而每种类型带来的感受也略有不同。白内障类型指南以插图介绍了更多类型；与本文相关的有三种。

核性白内障影响的是中央较老的细胞。它通常发展缓慢，使视力逐渐模糊，颜色变得暗淡或偏黄。它也可能使眼睛的近视加深，这对接受过激光手术的人很重要，下文关于激光“失效”的部分会加以说明。

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皮质性白内障起初表现为外层中的辐条状楔形混浊，从边缘向中央发展。这些辐条会散射光线，因此常见车头灯和强烈阳光造成的眩光。

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后囊下白内障表现为晶状体后表面一小块雾状斑块，正好位于视线上。本应停留在晶状体边缘的细胞迁移到后方，形成一层不规则的细胞层。由于它位置非常居中，即使很小也可能造成明显的眩光、在强光下阅读困难以及夜间灯光周围出现光晕，而且可能在数月而非数年内进展。这是与类固醇药物、糖尿病和近视相关的类型。

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为什么做过激光近视手术的人更早需要白内障手术？

这是许多人注意到的现象，而且确实存在。在来自美国、日本和墨西哥的三项研究中，与眼轴长度和白内障严重程度相匹配的对照组相比，曾接受 LASIK 的人接受白内障手术的时间早了约 7 至 10 年。其中一项研究还将其 LASIK 患者与同一中心所有接受白内障手术、规模大得多且未经匹配的人群作比较，发现相差约 15 年；由于该人群未经匹配，这一比较的说服力较弱，很可能夸大了真实差距。在墨西哥的研究中，接受白内障手术的平均年龄在做过 LASIK 的人中为 60 岁，未做过的人中为 67 岁。

这些研究衡量的是人们何时接受白内障手术，而不是白内障何时开始；而且研究规模较小，属于回顾病历记录的研究。它们无法证明激光造成了任何影响。以下几种解释可能都有作用。

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• 近视本身。 大多数激光近视手术是为矫正近视而做的，而近视眼更容易出现促使人们接受手术的那几类白内障。下一节会说明相关证据。
• 更早察觉。 选择激光手术的人通常很看重不戴眼镜也能看清。一个使视野变模糊、或让人重新需要戴眼镜的小白内障，可能促使他们更早就诊，并更早决定手术。
• 容错能力较低的光学系统。 日本的研究发现，经激光治疗的角膜存在更多细微的光学不规则。这些不规则再加上早期白内障，对视力清晰度的影响可能比单独任何一种都大。

三项研究都是在眼轴长度相近的人群之间作比较，仍然发现做过 LASIK 的人更早接受手术，因此近视很可能并不是全部原因。至于上述哪一个原因最重要，目前尚不清楚。

为什么近视会增加患白内障的风险？

近视眼通常比一般眼睛更长，而且有充分证据表明，近视眼会更早出现某些类型的白内障。蓝山眼科研究（Blue Mountains Eye Study）追踪了数千名居住在悉尼以西、年龄 49 岁以上的人，发现高度近视使五年内新发核性白内障的几率约增加至三倍。中度至高度近视与新发后囊下白内障的几率约四倍相关，而近视者接受白内障手术的几率约为两倍。十年随访时，同样的规律依然存在。

一项汇总各国人群研究的国际综述证实了近视与核性白内障及后囊下白内障之间的关联，尽管并非每项长期研究都达到统计学显著性。一项较新的遗传学研究也提示，是近视本身增加了风险，而不是巧合造成的关联。其中的原因尚未完全明了。实际意义在于：因高度近视而需要激光手术的人，在激光手术之前就已带有这种风险，术后依然如此。近视眼的白内障手术一文介绍了需要白内障手术时，如何评估较长的近视眼。

是激光手术的效果消退了，还是白内障？

往往是白内障。随着晶状体中央变硬、变致密，它对光线的折射会增强，眼睛便逐渐偏向近视。人群研究已在出现核性白内障的人中测量到这种变化。在激光手术之后，这可能让人感觉原来的度数又慢慢回来了，而实际上角膜本身并没有多少改变。

其他变化也可能在激光手术多年后导致视力模糊，包括干眼症以及角膜本身确实发生的一些变化。眼科检查可以将这些情况区分开来。如果原因是白内障，度数更高的眼镜可能在一段时间内有帮助，但根本的模糊和眩光仍会继续加重。

有没有证据表明激光会影响晶状体？

很少，而且没有任何证据显示激光会导致人类出现白内障。在 1990 年代，一些以兔子为对象的实验室研究发现，高剂量的 PRK 激光治疗后晶状体出现氧化的化学迹象，而另一项兔子研究则发现治疗后没有这种变化。仅有一篇已发表的病例报告，描述一名年轻近视男性在多次接受 LASIK 治疗后出现白内障；作者指出，激光手术会加速白内障形成的说法尚未得到证实。我们没有找到任何研究显示 SMILE 或现代飞秒激光 LASIK 会影响晶状体的透明度。

没有证据并不能证明完全没有影响，但在全球开展激光近视手术数十年之后，激光并不是公认的白内障成因。

激光手术后使用的眼药水会导致白内障吗？

激光近视手术后通常会使用类固醇消炎眼药水。类固醇药物是后囊下白内障的公认成因，风险随剂量和疗程增加而上升，尤其是持续许多个月时。类固醇药片、长期使用的眼药水，以及眼内注射或植入物都包括在内。

LASIK 和 SMILE 术后的疗程通常较短。PRK 术后的疗程可能较长，有时持续几个月，以控制愈合过程和角膜雾状混浊；一篇证据综述提示，对于大多数低度至中度近视的人来说，并不需要长疗程。我们没有找到任何研究显示激光手术后常规疗程会导致白内障。如果您曾连续许多个月使用类固醇眼药水，或曾因其他疾病使用类固醇，请告诉您的眼科医生。未经医生建议，请勿自行停用处方类固醇。

还有哪些因素会加快白内障形成？

年龄仍然是迄今最重要的因素。其他因素包括糖尿病、吸烟、多年日晒、类固醇药物、既往眼外伤或眼部手术、大量饮酒以及白内障家族史。白内障是什么原因引起的一文详细介绍了其中每一项。

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在户外佩戴符合澳大利亚标准的太阳镜并戴宽檐帽，以及不吸烟，都是保护眼睛的明智做法。目前没有任何眼药水或补充剂被证明可以预防或溶解白内障。

用于矫正近视的植入式晶状体会导致白内障吗？

有可能。有晶状体眼人工晶状体，例如可植入式胶原镜片（ICL），通过在眼内放置一片薄薄的晶状体来矫正近视，它位于虹膜正后方、天然晶状体前方，而天然晶状体保留原位。由于两者距离很近，天然晶状体可能出现前囊下白内障，即其前表面出现的一片雾状斑块。当植入晶状体与天然晶状体之间的间隙过小时，最容易发生这种情况。

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随着设计不断改进，这种风险已经下降。在美国针对早期型号的试验中，晶状体混浊的发生率从一种设计的每 100 只眼约 13 只，下降到其后继设计的每 100 只眼约 3 只。日本一项针对无中央开孔设计、为期十年的病例系列研究发现，约每 10 只眼中有 1 只出现前囊下白内障，约每 30 只眼中有 1 只需要为此接受手术。带有微小中央开孔、可让液体在天然晶状体周围自由流动的较新设计，报告的发生率要低得多，但随访时间较短。极高度近视、眼球前部空间较浅以及植入时年龄较大，都会增加风险。

一旦出现白内障，可以取出植入晶状体并同时进行白内障手术；在一项长期病例系列研究中，视力恢复到了出现白内障之前的水平。下面的视频展示了这种联合手术。

取出有晶状体眼人工晶状体并进行白内障手术（Simon Chen 医生）

取出有晶状体眼人工晶状体并进行白内障手术（Simon Chen 医生）

这段短视频包含真实的眼科手术画面。

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做过晶状体置换手术后还会得白内障吗？

不会。屈光性晶状体置换术会取出天然晶状体并换上人工晶状体，与白内障手术是同一种手术，只是在白内障形成之前进行。天然晶状体被取出后，日后就不可能再在其中形成白内障。

可能发生的情况是，有时在数月或数年后，新晶状体后方的薄层囊膜变得混浊，称为后囊混浊。它常被称为“后发性白内障”，但并不是晶状体再次变混浊。通常可以通过快速的 YAG 激光治疗清除，白内障手术指南对此有所介绍。屈光性晶状体置换术后的恢复一文介绍了最初几周的情况。

如果做过激光近视手术后需要白内障手术，这意味着什么？

在 LASIK、PRK 或 SMILE 之后进行白内障手术很常见，并以常规方式进行。主要区别在于规划。由于激光改变了角膜的形状，替换晶状体度数的标准计算方法不那么可靠，您的外科医生会使用专为接受过激光治疗的眼睛设计的方法。即便如此，术后某些活动可能仍需要戴眼镜。

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您当初激光手术的记录会有帮助，尤其是治疗前的眼镜度数和治疗细节。如果能从激光诊所取得这些记录，请将副本与您的健康记录一并保存。LASIK、PRK 或 SMILE 术后的白内障手术一文介绍了手术规划、哪些记录值得查找，以及仍可选择哪些人工晶状体。

关于激光近视手术与白内障的其他问题

视力出现哪些变化需要紧急处理？

白内障是逐渐发展的，并不属于紧急情况。如果您出现视力突然丧失或改变、突然出现大量新的飞蚊、新出现闪光，或视野中有一部分出现阴影或幕帘般的遮挡，请立即联系您的眼科医生，或前往急诊科。这些可能是视网膜裂孔或视网膜脱离的迹象，可能并不疼痛，而且近视眼的风险更高。眼睛疼痛、发红并伴有视力下降，尤其是在任何眼部手术后不久出现时，也需要当天接受评估。闪光、飞蚊或视野中出现幕状遮挡指南解释了为什么这些症状需要及时检查。

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