合并黄斑前膜的白内障：应该先做哪一种手术？

白内障和黄斑前膜对视力的影响有什么不同？

白内障使眼内的自然晶状体变得混浊。黄斑前膜是长在黄斑表面的一层薄组织。黄斑位于视网膜中央，负责阅读和辨认面孔等精细视觉。前膜可能收缩，牵拉视网膜，使其变形。

两者都可能使视物不清。视物变形，例如直线看起来弯曲、字母看起来挤在一起，尤其与前膜有关。单靠症状无法可靠地区分两者；即使视力表检查结果不错，也不一定能反映阅读或双眼配合看东西时的所有困难。

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⇔ 清晰变形

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值得考虑的是，您希望哪些日常活动变得更轻松：阅读、驾驶、辨认面孔，还是做精细工作。除了模糊，也请告诉医生是否有视物变形。如果前膜较轻，症状尚可接受，继续观察而不做前膜手术仍可能是合理的选择。

OCT 扫描能提供哪些信息？

OCT 能显示黄斑的横断面图像，让医生看到前膜、视网膜增厚、正常中央凹陷的变化，以及视网膜各层的排列情况。医生会将这些结果与您的症状和视力检查一起考虑。

视网膜各层的变化越明显，手术效果可能越受限制，即使前膜已成功去除也是如此。扫描无法精确预测您最终的视力。单独一个厚度数值并不是所有人都适用的手术标准；随时间发生的变化，以及这些变化对生活的影响，同样重要。

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这些是来自不同眼睛的示例扫描，并非同一只眼睛的术前术后对比。术前的 OCT 基线扫描也有助于区分原有的视网膜变化与手术后新出现的水肿。

有哪三种手术方案？

主要需要权衡的是：先处理一个问题，再重新评估，还是在同一次手术中处理两个问题。以下说明各方案常见的适用原因，并不是适用于每只眼睛的固定规则。

如果两个问题目前都没有造成足以需要手术的困扰，继续监测也可能合适。同时确诊白内障和前膜，并不自动意味着两种手术都需要做。

什么时候可以考虑先做白内障手术？

如果大部分视力困难似乎来自晶状体混浊，而前膜对日常生活的影响有限，通常值得考虑先做白内障手术。去除混浊晶状体后，您和医生可以评估在前膜仍然存在的情况下，视力能在多大程度上满足实际需要。

一项英国大型研究发现，合并黄斑前膜的眼睛在单独接受白内障手术后，视力通常有所改善，但平均改善幅度小于没有前膜的眼睛。较近期一项以轻度前膜为主的随访研究也支持：对于经过适当选择的眼睛，白内障手术可以是有益的选择。这些结果不能套用于所有较严重或正在恶化的前膜。

如果改善后的视力已能满足您的需要，当时可能不必再做前膜手术。如果仍有令人困扰的视物变形，可以进一步讨论剥除前膜是否有望带来值得的改善。白内障手术不应被视为治疗前膜本身的方法。

什么时候可以考虑先做前膜手术？

如果视物变形或视网膜变化是主要问题，而晶状体仍较清晰，先做前膜手术可能合理。这样可以避免在没有明确理由时提前去除自然晶状体；对于仍保有一定自然调焦能力的年轻人，这一点可能尤其重要。

手术通常包括玻璃体切除术，即去除眼内的玻璃体凝胶，并从视网膜表面剥除前膜。玻璃体切除术后，自然晶状体的白内障常会加重，因此最初制定计划时，就应讨论日后可能需要白内障手术。

先治疗视网膜，还可以在最终规划白内障手术前评估视网膜恢复情况。不过，逐渐加重的白内障可能掩盖这种改善。玻璃体切除术后的白内障手术有其需要特别考虑的规划问题。

了解前膜手术的过程。 本视频展示 Simon Chen 医生进行玻璃体切除术和前膜剥除的过程，含真实手术画面。

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什么时候可以考虑合并手术？

如果两种情况都需要治疗，白内障与视网膜合并手术是合理的选择。在同一次手术中，医生将混浊晶状体更换为人工晶状体，并通过玻璃体切除术和前膜剥除，处理视网膜牵拉。这样可以避免在玻璃体切除术后，再另外安排一次白内障手术。

没有充分依据可以告诉每一位患者，合并手术一定更好，或者分期手术一定更安全。比较研究通常发现，两种策略都能改善视力。一项英国大型回顾性研究比较了合并手术与先做视网膜手术、之后再做白内障手术的分期方案，发现两组视力结果大致相似。患者并非随机分组，因此这项研究不能证明两种方案效果等同，也不能决定哪一种手术顺序最适合您。

实际安排也很重要，例如交通接送、请假、麻醉，以及在家需要的帮助。这些因素应与眼睛本身的情况一起权衡。白内障与视网膜手术合并还是分开进行一文进一步说明了这些共同的实际考虑。

两次手术之间应相隔多久？

没有一个适用于所有人的正确间隔。如果采用分期手术，第二次手术的时间取决于恢复情况、炎症、OCT 结果、残留症状和晶状体的清晰程度。可能相隔数周，也可能数月；研究中预设的间隔，并不是每位患者都应遵循的时间表。

先做白内障手术后，复查重点是前膜仍造成多少困难。先做前膜手术后，重点则是黄斑恢复得如何，以及白内障是否已成为限制视力的因素。如果视物变形或视力恶化，应提前复查，不要只是等候原定日期。

有黄斑前膜时，适合哪一种人工晶状体？

选择人工晶状体时，应尽量保留视网膜能够提供的视觉质量。单焦点人工晶状体通常是一个实用的起点。您仍需选择术后的聚焦目标，例如以看远为主、阅读时戴眼镜；有前膜并不意味着可以省略这项讨论。

如果存在适合矫正的规则性角膜散光，散光型人工晶状体可能有帮助。它矫正的是眼睛光学系统的聚焦误差，而不是视网膜的皱褶。散光型人工晶状体指南进一步解释了两者的区别。

当黄斑功能下降时，选择多焦点或延长景深型人工晶状体需要格外谨慎。它们各有不同的光学取舍。一项关于某款非衍射延长景深型人工晶状体的小型研究，在经过选择且前膜也接受了手术治疗的患者中报告了有益的结果。但这并不能证明此类人工晶状体适合所有前膜患者，也不能证明其优于单焦点人工晶状体。

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请与医生讨论预期的对比敏感度、夜间视觉症状、可能残留的视物变形，以及日后戴眼镜的可能性。准确测量很重要，但无论是高端人工晶状体，还是精确的人工晶状体度数计算，都不能保证功能异常的黄斑恢复正常视力。

视力能改善多少，有哪些风险？

应分别考虑“看得更清楚”和“看东西不那么变形”这两个目标。白内障手术可以改善进入眼内的影像；剥除前膜则旨在解除视网膜牵拉。无论采用哪种顺序，都可能残留部分视物变形。前膜手术后的改善可能持续数月，有时可达一年。视网膜未必能恢复到原来的结构或功能。

黄斑水肿是需要讨论的问题之一。一项关于单独白内障手术的英国大型回顾性研究记录到，合并前膜的眼睛中约 8.6% 出现黄斑囊样水肿，而没有前膜的眼睛中约为 1.4%。这些是研究中的平均值，并不是对您个人的预测；风险也会因其他疾病和拟采用的手术而不同。

其他风险包括感染、出血、眼压变化、视网膜裂孔或脱离、术后聚焦结果与预期不符，以及偶尔需要再次手术。医生应解释哪些风险与您的眼睛相关，以及随访和治疗计划会如何应对这些风险。

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请询问手术后眼内是否会留有空气或气体。如果会，在手术医生确认气泡已完全消失之前，不可乘飞机或前往高海拔地区。气泡仍在眼内时，您绝不能接受一氧化二氮（“笑气”或含一氧化二氮的混合吸入气体，亦称“gas and air”）。请告诉任何为您治疗的医生、牙医或救护车医护人员，您的眼内有气泡。请遵循手术医生关于头部体位和其他活动的指示。

就诊时可以问哪些问题？

以下问题有助于将讨论重点放回您自己的眼睛：

• 哪一个问题对我的困难影响最大？判断依据是什么？
• 第一次手术预计能带来哪些改善？哪些问题可能仍会存在？
• 为什么建议我采用这个顺序？哪些变化会使计划调整？
• 什么样的人工晶状体聚焦目标比较现实？我可能需要什么眼镜？
• 什么时候重新评估黄斑？出现哪些症状需要提前复查？

什么情况下需要紧急求助？

如果视力突然丧失或明显恶化、眼前出现帘幕或阴影、新出现闪光，或飞蚊突然增多，应立即接受眼科评估。这些症状可能提示视网膜裂孔或脱离，未经检查，不应将它们归因于长期存在的前膜。

手术后，如果疼痛加重、眼红加重、出现分泌物或视力恶化，也需要紧急咨询。请立即联系手术医生或其非办公时间服务。如果联系不上，请到急诊科寻求紧急医疗帮助，不要等到下次常规复查。