负性光幻视：白内障或晶体手术后出现的暗影
负性光幻视是指部分人在白内障手术或晶体置换后，在视野外缘察觉到的暗色新月形或弧形阴影。一般认为它与光线穿过人工晶状体以及绕过其边缘的路径有关，但确切机制仍有争议。早期症状多会减轻；若症状持续且困扰明显，有时可通过进一步治疗改善。
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- 虹膜
- 悬韧带
- 支撑襻
- 人工晶状体光学部
- 前囊膜开口边缘
- 覆盖光学部边缘的前囊膜
- 后囊膜
暗影何时需要紧急处理？
若出现新的或加重的暗影、视野中有帘幕遮挡感、新发闪光或飞蚊，或视力下降，请紧急就医检查。接受评估很重要，以确定或排除视网膜脱离；视网膜脱离可以造成无痛性暗影，外观与负性光幻视相似。
负性光幻视看起来是什么样？
暗影通常位于视野的颞侧：右眼朝右侧太阳穴方向，左眼朝左侧太阳穴方向。患者可能形容为暗色的弧形、新月形，或在未戴眼镜时仿佛看到镜框。有些人把它比作马戴上遮眼罩后看到的视野。在明亮环境或特定的光照方向下可能更明显。中心视力可以保持清晰，包括看视力表时。
“负性”指的是变暗或光线缺失的现象。“正性光幻视”则指额外出现的光影效果，例如亮弧、眩光或光条。两者可以并存，但其成因解释与治疗方式并不能互相套用。
负性光幻视模拟
请选择眼别并调整暗影强度。画面呈现的是患者所见，因此右眼的暗影出现在图像右侧。暗影的形状、位置和深浅因人而异；有些人会在暗弧之外察觉到一条狭窄的亮区。
右眼 · 外侧（右边）滑块改变的是暗影的深浅。仅为示意。
人工晶状体边缘为何可能造成暗影？
边缘之所以重要，是因为它是光线两条不同路径之间的分界。一部分光穿过人工晶状体并被其折射；而极为倾斜的光线可能从其边缘外侧通过。虹膜、瞳孔以及承托人工晶状体的薄囊袋，都会影响哪些光线走哪条路径。主流理论关注的是这些光线如何照亮极周边的视网膜，并不需要人工晶状体的边缘混浊或受损。
视网膜是眼球后部的感光内衬。发生在其鼻侧（靠近鼻子一侧）的影响，会被感知在视野相反的颞侧。正因为这种左右反转，推测中视网膜照明缺口的位置与您察觉到的暗影位置才处于相反两侧。
人工晶状体通常置于保留下来的晶状体囊袋内。囊袋前方的开口可能小于人工晶状体中央的透明光学部，因而在其边缘上方留下一圈薄薄的囊膜。
两片光照区域之间会不会存在缺口？
照明缺口理论是主流解释之一。经人工晶状体折射的光与从其边缘外侧通过的光，可能照到周边视网膜的不同区域，两者之间留下一条照明较弱的带状区。这条带状区可能被感知为暗色新月形。这一效应取决于眼球的解剖结构和人工晶状体的光学特性，而非某一项晶状体特征单独决定。光学模型支持该理论，但并不能解释所有病例。
- 经人工晶状体折射的光
- 从人工晶状体外侧通过的光
- 虹膜
- 人工晶状体
- 视网膜
- 光照较少的带状区
虹膜和瞳孔可能起什么作用？
虹膜是立体结构，而非薄如纸片的光圈。其厚度和形状会遮挡极为倾斜的光线，就像相机光圈的边缘一样。研究者称之为渐晕（vignetting）。瞳孔的大小和位置，以及虹膜与人工晶状体之间的间隙，也会影响哪些光线穿过光学部、哪些则绕开。这些因素可能左右照明缺口是否会被察觉。
- 被虹膜阻挡的光
- 穿过瞳孔和人工晶状体的光
- 瞳孔
- 虹膜
- 后囊膜
囊膜边缘会不会起作用？
前囊膜，尤其是其鼻侧边缘，可能与光学部边缘相互作用，改变周边的照明。当人工晶状体的光学部被移至该边缘前方，或在原有人工晶状体前方加植一枚附加晶状体后，部分患者症状好转。这支持囊膜与光学部的位置关系可能发挥作用，但并不能证明只存在单一机制。
其他被提出的促成因素还包括角膜切口周围的暂时性水肿（尤其在术后早期），以及大脑适应新光学系统时视觉处理的变化。囊膜的愈合也可能改变光线散射的方式。可能同时涉及多个因素。适应是症状改善的一种可能解释。
这是否意味着手术出了问题？
不。负性光幻视通常见于手术过程顺利、人工晶状体位置良好、中心视力也不错的情况。它可发生于不同材料的人工晶状体，采用圆钝或方边光学部边缘设计时均可发生。仅凭这一症状，并不能认定人工晶状体受损、度数有误或手术失误。
它并不局限于多焦点晶状体。单焦点人工晶状体也可能出现，也可见于屈光性晶体置换术后；该手术以人工晶状体替换自然晶状体。
暗影会消失吗？
许多早期病例会在随后的数周或数月内减轻或消失。在一项纳入320 只白内障术眼的研究中，29 只眼出现负性光幻视。在这 29 只眼中，24 只在六周内消退；5 只眼症状持续，五年时仍有报告。
有些持续存在的暗影尚可忍受，有些则会影响信心、专注力或日常活动。视力表的检查结果并不能衡量这种困扰。若症状持续、加重或仍然扰人，请安排复诊，而不要认定无计可施。
如何评估？
评估从病史开始：哪只眼受影响、暗影何时出现、位于何处，以及是否随光照条件改变。医生会检查角膜、人工晶状体和囊膜，并检查视网膜以排除裂孔、脱离或其他病因。是否需要进一步检查取决于检查所见。没有任何扫描可以确诊负性光幻视。用手或卡片挡在太阳穴一侧、遮住眼睛外侧的光线，往往能使暗影变淡，这有助于支持诊断。
如有人工晶状体的资料请一并带来，并告知既往是否做过囊膜的激光治疗。把暗影画下来有助于说明您所见的情形。
若持续困扰可以怎么办？
在排除其他病因后，对于早期或尚可忍受的症状，给予时间让眼睛愈合并可能逐渐适应，是合理的做法。若暗影持续且困扰足够明显，医生可以与您讨论改变人工晶状体与囊膜位置关系是否值得承担相应风险。治疗须因人而异。
将光学部移至囊膜边缘前方
在反向光学部夹持（reverse optic capture）中，中央光学部被移到前囊开口的前方，而其支撑襻仍留在囊袋内。这改变了光学部边缘与囊膜边缘之间的关系。该做法需要合适的囊膜支撑和几何条件；并非每只眼都可行或适合。
- 位于囊膜开口前方的光学部
- 保留在囊袋内的支撑襻
- 位于光学部后方的前囊膜边缘
- 后囊膜
这项手术和当初的白内障手术一样，经由细小切口进行。医生会在需要时把光学部与囊膜分开，再轻轻把它经开口移到前方，使囊膜边缘在光学部后方围成一圈。支撑襻（人工晶状体的两条支撑臂）留在囊袋内，使人工晶状体保持居中。由于光学部稍微前移，屈光度可能会有少许变化，这一点会在手术规划时考虑在内。
加植附加晶状体
有时可将合适的附加晶状体植入睫状沟，即虹膜后方、囊袋前方的空间。这样可改变周边的光学布局，而不一定要取出原有的人工晶状体。小规模研究报告部分患者有所改善，但症状也可能持续。是否采用取决于可用空间和眼球的解剖条件。
- 位于前方的附加晶状体
- 位于虹膜后方睫状沟内的附加晶状体支撑襻
- 囊袋内的原有人工晶状体
- 后囊膜
附加晶状体是一种专门设计放在原有人工晶状体前方的薄型晶状体。手术时将它折叠后经细小切口植入，支撑襻位于睫状沟，也就是虹膜后方的夹角内。原有的人工晶状体保持不动。附加晶状体的度数通常很低，有时也可同时用来微调眼镜度数。本页下方的影片展示了 Simon Chen 医生进行这项手术的过程。
置换人工晶状体或改变其位置
部分经筛选的患眼可能从人工晶状体置换或位置调整中获益。有些人工晶状体设计可能较不容易造成负性光幻视，不过在相同的囊袋位置换一枚晶状体，未必总能解决问题。囊膜支撑情况、既往手术史以及再次操作的风险，都会影响手术方案。
各种方案如何比较？
各种方案改变的地方和所需条件各不相同。哪一种适合某只眼睛，取决于检查结果、人工晶状体以及囊膜的情况。
| 方案 | 做法 | 需要考虑的地方 |
|---|---|---|
| 观察等待 | 在数周至数月内复诊，让眼睛愈合，也让您逐渐适应。 | 许多早期暗影会逐渐变淡，没有手术风险，但不能保证暗影一定消失。 |
| 反向光学部夹持 | 把光学部移到囊膜开口前方，支撑襻留在囊袋内。 | 需要合适的囊膜支撑。屈光度可能会有少许变化。 |
| 附加晶状体 | 在原有人工晶状体前方的睫状沟内植入一枚较薄的附加晶状体。 | 原有的人工晶状体保持不动。其前方必须有足够的空间。 |
| 置换人工晶状体或改变其位置 | 取出人工晶状体并更换，或把它移到其他位置。 | 在同一位置换上另一枚晶状体未必总有帮助，而且对眼睛的操作更多。 |
| 以 YAG 激光处理鼻侧前囊膜 | 用激光修去鼻侧一小部分前囊膜。 | 证据有限。这与处理人工晶状体后方混浊囊膜的常规激光治疗并不相同。 |
再次进行眼内手术存在风险，包括炎症、眼压问题、虹膜刺激、视网膜并发症，以及罕见的严重视力丧失。风险的种类和可能性取决于拟施行的手术和具体眼况。潜在获益必须足以抵消这些风险；改善无法承诺。
激光治疗是一种选择吗？
在部分经筛选的病例中，有文献描述用 YAG 激光切除一小部分鼻侧前囊膜，但证据有限。这与针对人工晶状体后方混浊膜的常规YAG 后囊切开术不同。后囊切开术并非负性光幻视的常规治疗，而且会使日后的晶状体置换更为复杂。在实施前，应先讨论症状的成因以及可能的人工晶状体手术方案。
附加晶状体手术是怎么做的？
陈医生的这段影片展示了为治疗负性光幻视而植入附加晶状体的过程。
负性光幻视能预防吗？
目前没有能够可靠预防所有病例的方法。已提出的措施包括改变人工晶状体的放置方向，以及调整光学部与前囊膜的位置关系。某些单焦点人工晶状体设计可能与较低的负性光幻视风险有关。
如果您的第一只眼曾出现负性光幻视，请在另一只眼手术前告知医生，以便纳入手术规划考量。晶状体的选择和放置位置仍须满足该眼的其他需要。
复诊时我该问些什么？
- 是否已排除视网膜及其他造成暗影的原因？
- 症状的表现是否符合负性光幻视？它是否随时间变化？
- 继续观察有哪些利与弊？
- 若考虑治疗，该方案为何适合我的人工晶状体和囊膜情况？
- 拟行的激光治疗是否会影响日后的手术选择？
非紧急的复诊，可询问为您诊治的眼科医生，或预约 Simon Chen 医生于 Vision Eye Institute Chatswood 诊所评估。新出现或加重的暗影，请依照上文的紧急就医建议处理。
延伸阅读
这些证据对临床医生意味着什么？
照明缺口假说与囊膜—光学部假说是互补的解释，未必彼此对立。2018 年的虹膜研究测量了 63 只眼，但其中仅有来自 2 位患者的 3 只有症状的眼。
在 Masket 等人的回顾性病例系列中，二期反向光学部夹持使 21/22 只眼症状改善，加植附加晶状体为 8/11，而囊袋内直接置换为 0/5。另一组附加晶状体病例系列报告 6/10 只眼症状完全消退，2 只部分改善，2 只持续存在。
关于放置方向的证据同样需谨慎解读。2020 年一项试验的四周结果（9/110 对 18/110；RR 0.50，95% CI 0.235–1.064；p=0.072）在统计学上并不确定。2022 年试验在其所研究的单焦点设计中发现 4–6 周时存在与放置方向相关的差异。两者都不足以确立预防慢性负性光幻视的通用策略。
参考文献
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- Devgan U. Can we prevent negative dysphotopsia? Cataract Coach. 2018 年 9 月 30 日。专家讨论
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