飞蚊症玻璃体切除术：手术医生应该诱发玻璃体后脱离吗？

什么是玻璃体后脱离，它为什么对飞蚊症手术很重要？

玻璃体是充满在晶状体与视网膜之间的透明凝胶。随着年龄增长，凝胶会部分液化，其后表面（一层薄薄的胶原膜）会与视网膜分离。这种分离就是玻璃体后脱离。它是正常的衰老变化，也是飞蚊症最常见的原因，因为脱离的薄膜以及常常还有一圈来自视神经周围的组织（Weiss 环）会漂浮在液体中。飞蚊是由什么组成的对这些有更详细的介绍。

PVD 并不会使整个凝胶脱离。凝胶会牢固地附着在视网膜的最外缘，这一带称为玻璃体基底部，而 PVD 永远不会把这一带分离。

这在手术中之所以重要，是因为玻璃体切除术要清除凝胶，已经分离的凝胶很容易切除。仍然附着的凝胶则要么保持原样，要么与视网膜分离，而将其分离就是医生所说的诱发 PVD。这也说明了两种做法各自的风险。凝胶自然从视网膜上分离时，会对视网膜施加牵引力，有可能造成视网膜撕裂（一种视网膜裂孔），正如闪光、飞蚊或幕状遮挡一文所述。医生把凝胶与视网膜分离时，同样会对视网膜施加牵引力，有可能造成撕裂。

是不是每只眼睛都需要诱发 PVD？

不是。许多眼睛已经有完全性 PVD，而且这一比例随年龄增长而急剧上升。日本的一项研究用 OCT（光学相干断层扫描）检查了每个年龄组约 50 只眼，在非高度近视者中，三十多岁的眼睛里一只都没有发现完全性 PVD，五十多岁为 14%，六十多岁为 44%，七十多岁为 70%。高度近视的眼睛（眼轴长于 26 毫米）出现得更早：三十多岁为 14%，五十多岁为 54%，七十多岁为 94%。

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仅凭年龄还不能确定是否已有 PVD。即使到了七十多岁，非高度近视的眼睛中仍有十分之三没有完全性 PVD。

飞蚊症手术也大多是在已经有 PVD 的眼睛上进行，因为许多飞蚊正是由 PVD 引起的。在美国一组 413 只眼的病例中，88% 的眼睛术前已有 PVD，在有手术记录的 362 只眼中，医生只对 8% 诱发了 PVD。在加州一组 286 只眼的病例中，63% 有完全性 PVD，27% 没有，9% 为部分性 PVD。

白内障手术可能使 PVD 提前出现。日本的一项研究显示，白内障手术后一年内，27% 的眼睛出现了完全性 PVD，而未做手术的配对眼睛为 5%，白内障手术后出现新飞蚊（英文）一文说明了这在实际中意味着什么。另一项针对 50 至 60 岁人士的研究发现，植入人工晶状体的眼睛中 51% 有 PVD，而对侧仍保留天然晶状体的眼睛为 21%。并非所有研究结果都一致：2026 年阿根廷一家诊所的一项研究发现，发现男性的 PVD 并没有提前，只有 70 至 79 岁的女性 PVD 比例偏高。因此，年长的眼睛以及植入了人工晶状体的眼睛常常已经有 PVD，但“常常”并不等于“总是”。

术前判断是否已有 PVD 并不完全可靠。以手术中给凝胶染色后医生所见为准，在一项黄斑手术的研究中，临床检查、超声和常规 OCT 各自漏掉了大约十分之四到一半的完全性 PVD。另一项涉及 145 只眼的研究中，广角扫频 OCT 检出了 99%，但它把大约十二分之一仍附着的凝胶误判为已脱离。因此有些医生会在手术开始时确认 PVD 的状况。

手术中是怎样诱发 PVD 的？

诱发 PVD 是在玻璃体切除术中、中央凝胶清除之后进行的。医生使用玻璃体切除探头本身，把它从切割切换为仅吸引，将凝胶的后表面从视网膜上提起。下面列出通常的步骤。

玻璃体切除探头 →1飞蚊 →2导光纤维 →3← 视网膜4+

1. 玻璃体切除探头2. 飞蚊3. 导光纤维4. 视网膜

1. 医生先用玻璃体切除探头清除中央的凝胶，操作通过眼白部分的三个微小切口进行。
2. 如果凝胶仍然附着，探头从切割切换为仅吸引。探头尖端置于视网膜上方、视神经边缘处（通常的起始位置），强力吸引（报道为 500 至 650 毫米汞柱）将凝胶薄薄的后表面吸附到开口上。
3. 医生把凝胶轻轻从视网膜上提起，并向周边推进，同时观察其前缘有没有撕裂。通常只需提起到眼球的中线（赤道）即可，因为其余部分在切除凝胶时往往会随之脱离。
4. 由于凝胶是透明的，有些医生会用少量曲安奈德（一种类固醇）给它染色，以便看清它有没有被提起。
5. 随后把凝胶切除。任何情况下玻璃体基底部都会保持附着。有些医生还会削除这一带，另一些医生则认为通常没有必要削除。
6. 医生会检查视网膜的整个周边，常常从眼外按压使其显露出来，并用激光或冷冻处理任何撕裂。

诱发 PVD 时的裂孔发生率差异很大，因为这些数字来自不同的手术，多数是老年人的黄斑手术。2026 年澳大利亚的一组研究概括了已发表的范围，约为 3% 至 32%。该研究自己的 185 只眼中有 15% 出现裂孔，使用 25G 器械时（21%）远高于使用 27G 器械时（3%），不过大多数手术由培训中的医生完成，规格的影响只是一种关联，并不证明因果。飞蚊症的研究则互相矛盾。一项涉及 116 例手术的系列研究发现，诱发 PVD 会增加裂孔风险，后来的评论者引用的数字是从不足 12% 升至 30% 以上。另一项涉及 168 只眼的研究没有发现差别，但其中只有 12 只眼被诱发了 PVD。手术中发现的裂孔会当场处理。

诱发 PVD 造成的严重损伤只有少量报道。有一名 44 岁男性在飞蚊症手术中诱发 PVD 后出现了黄斑裂孔。另有一篇尚未经同行评审的 2026 年预印本，涉及 89 只做了完全性玻璃体切除术并诱发 PVD 的年轻眼睛，报道 2 只眼出现永久性视野缺损，归因于触碰视神经，另有一例黄斑裂孔和一例感染。

飞蚊症玻璃体切除术

飞蚊症玻璃体切除术

陈医生在玻璃体切除术中清除玻璃体凝胶及其中的飞蚊。视频为真实的眼科手术画面。

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为什么年轻的眼睛更难诱发 PVD？

年轻的眼睛把凝胶抓得更紧。在捐赠眼的研究中，20 岁及以下捐赠者的 15 只眼中有 6 只，视网膜薄薄的内层仍附着在凝胶表面，而 21 岁及以上捐赠者的眼睛则一只都没有。后来一项对 17 只人眼的实验室研究发现，分离凝胶所需的力在 60 岁以后显著下降。一本由悉尼一位视网膜外科医生主编的网络教科书把年轻列为诱发 PVD 更困难的情形之一，并补充说，因黄斑前膜需要手术、且已植入人工晶状体的老年人更可能已经有 PVD。

纤细的胶原纤维支架成束的胶原纤维

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年轻眼睛的凝胶通常也较少液化，所以它更像一整块有韧性的物体，而不是包在水样核心外面的一层松散薄膜。此时提起它，可能会在附着最牢固的地方对视网膜施加牵引力。

这是有实验室研究和专家经验支持的推理，而不是飞蚊症手术中测得的结果。关于年龄与裂孔的临床数据互相矛盾：一项 2026 年涵盖十项研究的范围综述发现，年龄较轻与诱发时更多的裂孔相关，但近期一组 185 只眼、年龄 20 至 94 岁的病例，却没有发现年龄的影响。

什么是有限范围（保留晶状体）的玻璃体切除术？

有些医生在凝胶仍附着时并不诱发 PVD。他们只清除中央的凝胶（通常称为核心玻璃体切除术），对保留天然晶状体的眼睛，会在晶状体后方留下 3 至 4 毫米的凝胶。这通常称为有限范围或保留晶状体的玻璃体切除术。它由加州的一个团队发展起来，该团队也发表了这方面的大部分数据。

其目的是减少视网膜裂孔（因为凝胶不会与视网膜分离），并推迟白内障（因为清除的凝胶较少）。代价是有部分凝胶仍附着在视网膜上，它可能在多年后自行分离。

这两种做法其实是一个连续范围上的不同点，而不是两个截然分开的类别，下文各节会说明这一点。玻璃体切除术介绍了手术本身。

两种做法各有什么利弊？

下表列出了各项研究的报告。每一行都来自没有随机对照组的研究（手术方式并非随机分配），所以其中没有任何内容能证明某一种做法造成了差别。飞蚊症玻璃体切除术后的恢复介绍了两种手术之后的情况。

诱发 PVD 时视网膜撕裂会更常见吗？

在某些眼睛里可能会，但各项研究的结论并不一致，也没有一项能把诱发与手术的其他部分区分开来。规模最大的一项是欧洲玻璃体视网膜学会开展的国际调查，涉及 16 个国家 48 位医生手术的 581 只眼，它把手术分为三类：完全性（凝胶清除至周边，除非原本已有 PVD，否则诱发 PVD）、次全性（诱发 PVD，但不清除周边）和核心性（仅清除中央凝胶，不诱发 PVD）。

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调查发现，完全性玻璃体切除术后 165 只眼中有 25 只（15%）出现裂孔，次全性手术后 288 只中有 3 只（1.0%），核心手术后 128 只中有 1 只（0.8%）。因此，多出的裂孔似乎主要与把凝胶清除到周边以及切割速度慢有关（近十分之九的裂孔发生在切割速度慢的手术中），而不是单纯与提起凝胶有关，因为次全性组同样诱发了 PVD。大多数裂孔（62%）也发生在使用较老的 20G 器械时。作者指出，他们并不清楚完全性组中有多少眼睛一开始就有 PVD。

早期的飞蚊症研究互相矛盾。一项发现诱发 PVD 会提高裂孔发生率，另一项则没有发现影响。2016 年阿姆斯特丹的一组研究分析了 1,409 例各类择期手术，其中 153 例为飞蚊症，发现诱发 PVD 时 2.8% 的眼睛出现裂孔，凝胶已自行分离时为 0.6%。其摘要没有单独报告飞蚊症。

由此可以得出两点。诱发 PVD 时出现裂孔的风险是真实存在的。但其中有多少来自分离凝胶本身，多少来自范围更大的凝胶清除，又有多少来自年龄和器械，目前并不清楚。

不诱发 PVD，飞蚊会复发吗？

可能会。如果凝胶保持附着，日后它可能分离，而分离会释放出新的飞蚊。在一组 286 只眼的病例中，术前已有完全性 PVD 的 179 只眼没有一只出现新飞蚊。在没有完全性 PVD 的 99 只眼中，有 14 只（14%）出现了，平均在术后 2 年，最早在 6 天，最晚在 5.5 年。99 只眼中有十一只（11%）接受了第二次玻璃体切除术。出现新飞蚊的眼睛多数是年轻、近视、男性，并且保留着自己的晶状体。

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这一团队后来对 651 只眼的报告，在 289 例手术中记录了 15 例复发（5%）。两篇论文来自同一个加州团队，其作者现在写道，对年轻、近视、保留自己晶状体、且没有完全性 PVD 的眼睛，应当考虑诱发 PVD。

没有研究把这一比例与诱发了 PVD 的眼睛作比较，所以诱发 PVD 的获益有多大，目前没有被测量过。不诱发 PVD 是否会在第一次手术时留下更多飞蚊，也没有经过检验。这些系列报告的并不是第一次手术漏掉的飞蚊，而是日后 PVD 引起的新飞蚊。有些医生补充说，留在晶状体后方的凝胶本身也可能引起症状。

日后视网膜会怎样？

有限范围玻璃体切除术会在多大程度上改变日后 PVD 自然发生时出现撕裂的长期风险，没有人知道，也没有一项研究的时间长到足以回答。

这种担心是合理的。如果凝胶保持附着，它日后可能脱离，而任何凝胶的分离都可能在附着牢固的地方对视网膜施加牵引力，例如称为格子样变性的视网膜薄弱区域。但无论做哪种手术，玻璃体基底部都会保持附着，所以诱发 PVD 并不能消除每一处附着，也没有研究测量过日后撕裂的风险究竟如何比较。

现有的数据只反映短期情况。289 例有限范围玻璃体切除术中，有 7 例（2.4%）发生视网膜脱离，分别在术后 2 周（两只眼）、7、11、15、42 和 48 个月，平均随访约 3 年，少数眼睛随访长达 16 年。这 7 只眼中有两只术前没有 PVD，作者推测是新出现的 PVD 引起了脱离。在前面提到的同一项调查中，完全性玻璃体切除术后视网膜脱离为 3.6%，次全性为 2.4%，核心性为 0.8%，这一差别没有统计学意义，中位随访 20 个月。一组较早的 110 只眼的研究报告脱离率为 10.9%，其中 4.5% 发生在三个月内，6.4% 发生在之后；另一项被他人描述为主要是核心玻璃体切除术的研究，报告在 2 至 4 年出现晚期脱离，为 5.5%。那些是不同年代的不同手术，不能与较新的系列相比。

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诚实的小结是：可以合理预期，保留凝胶附着在一定程度上会增加日后与 PVD 相关问题的机会，但没有研究测量过增加多少；而报告有限范围玻璃体切除术脱离率较低的研究，大多只随访了两到三年。在一次行业媒体访谈中，发展有限范围玻璃体切除术的那位医生说，术前约有五分之一的眼睛在视网膜薄弱区域做过激光或冷冻，他认为这是脱离率较低的原因。

保留凝胶能推迟白内障吗？

它似乎在许多眼睛里能推迟白内障，但证据并没有表明它能预防白内障，也没有表明起到推迟作用的是不诱发 PVD 本身。

有玻璃体凝胶之后：液体与白内障

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清除凝胶会使天然晶状体暴露于更多的氧气，这被认为是随后出现白内障的主要原因。在 69 只眼于玻璃体切除术中的测量中，晶状体旁的氧分压从有凝胶时的约 9 毫米汞柱，升至凝胶清除后即刻的约 70 毫米汞柱。在 179 只有限范围玻璃体切除术后保留自己晶状体的眼睛中，有 64 只（36%）平均在术后 2 年接受了白内障手术。这一比例随年龄升高。

在一项比较中，有限范围玻璃体切除术后 48 只眼中有 17 只（35%）做了白内障手术，范围更大的玻璃体切除术后 23 只中有 20 只（87%）做了，两组都至少随访 2 年，但两组的年龄不同、来自不同的医生，而且只能看到摘要。这一比较支持了“保留凝胶可以推迟白内障”的想法，但它无法说明获益来自不提起凝胶、来自晶状体后方保留的 3 至 4 毫米，还是来自总体上清除的凝胶更少。

“只是推迟”这一说法，在约 50 岁以上的眼睛中得到了支持。即使做的是有限范围手术，也约每 10 只眼中有 4 只做了白内障手术，平均在飞蚊症手术后 1.5 至 2.3 年。50 岁以下的情况则不那么清楚：37 只眼中有 3 只做了白内障手术，但分别在 12、56 和 102 个月，所以年轻的眼睛并非不会发生。只有少数眼睛被随访超过 9 年，而这些系列报告的是有多少眼睛做了白内障手术，并没有报告风险如何随时间累积。如果您已经植入了人工晶状体，就不存在这个问题。飞蚊症手术与白内障和玻璃体切除术为什么会导致白内障对此有详细介绍。

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证据不足时，医生怎么说？

做飞蚊症手术的医生大致分为三类。本节介绍他们在期刊和行业媒体上的说法。这些是意见和经验，而不是证据，本文也如此标注。

• 不诱发 PVD。发展有限范围玻璃体切除术的加州团队避免诱发，以减少视网膜裂孔以及晶状体的氧暴露。一位美国视网膜外科医生对没有 PVD 的年轻（常常近视）人士也主张同样做法，并提醒他们 PVD 自行出现时可能会有新飞蚊。伦敦的一位医生则连周边和前部的凝胶也一并保留，认为凝胶留得越多，日后发生 PVD 和白内障的机会就越低。这是一种有推理依据的看法，而不是测得的结果。
• 诱发 PVD。伊利诺伊大学芝加哥分校的一位医生做完全性玻璃体切除术，没有 PVD 时就诱发一个，接受手术时更高的撕裂风险（特别是在高度近视、视网膜较薄的眼睛），并预期这只眼睛日后无论如何都会出现 PVD，伴随新飞蚊和撕裂风险。圣路易斯的一位医生总是制造完全性 PVD，因为担心残留的凝胶日后会收缩。布鲁塞尔的一个团队报告过一名年轻男子诱发 PVD 后出现黄斑裂孔，但他们仍然倾向于对每位患者都诱发，理由是保留凝胶附着可能导致日后的裂孔或脱离。
• 仅在已有 PVD 时手术。几位美国医生要求或强烈倾向于确认已有 PVD，常常还要求已植入人工晶状体，这样就不存在这个问题。一项英国的调查发现，在设定了标准的医生中，38% 把已有 PVD 列为其中一项。

有两点削弱了这些看法作为证据的分量。大多数支持不诱发 PVD 的数字都来自同一个团队自己的系列。而且即使是这个加州团队，现在也会与没有 PVD 的年轻近视患者讨论诱发 PVD，所以分歧比看上去要小。

病例报告是轶事而不是证据，但它们说明两边的风险都是真实的。其中包括诱发后出现的黄斑裂孔；诱发过程中出现撕裂并伴局部小范围脱离、随后迅速出现白内障和黄斑前膜；以及有限范围手术后 8.5 个月发生的视网膜脱离，而这发生在新飞蚊出现几天之后。它们无法给出发生率。

哪种做法适合哪种眼睛？

没有一种做法适合每个人，决定取决于眼睛的具体情况。以下是会改变决定的因素，而不是给您的建议。首要的问题是是否已经有 PVD，而常用的检查并不完美。

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• 已经有 PVD。没有什么需要诱发。这时的选择是清除多少凝胶，以及要不要清除周边。大多数年长的眼睛和许多植入了人工晶状体的眼睛属于这一类。
• 没有 PVD 的年长眼睛。凝胶附着通常没那么牢，所以诱发 PVD 可能更容易。有些医生会诱发。另一些医生则不做手术，等到 PVD 自行出现。
• 没有 PVD、保留自己晶状体的年轻近视眼睛。这是最难的情形。凝胶附着最牢，日后出现新飞蚊的风险最高，但有限范围手术后的白内障在 50 岁以下较少见，而诱发 PVD 可能带来最大的撕裂风险。可选择的做法有：等待，因为近视眼的 PVD 往往出现得更早；做有限范围玻璃体切除术，接受出现新飞蚊并可能需要再次手术的风险；或者诱发 PVD，接受更高的裂孔风险和可能更早出现的白内障。飞蚊症：YAG 激光还是玻璃体切除术（英文）和不手术如何处理飞蚊（英文）介绍了其他选择。
• 希望无论如何避免白内障。没有任何技术能预防白内障。已经植入的人工晶状体则可以完全消除这一顾虑。

请问清楚您是否已经有 PVD，这是如何检查的，如果没有，您的医生会怎么做，以及会留下多少凝胶。

关于诱发 PVD 的其他问题

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什么情况下的新飞蚊需要紧急处理？

突然出现大量新飞蚊、新出现闪光、视野中有黑影或幕状遮挡在移动，或视力突然下降，都可能意味着视网膜撕裂或脱离。这一点适用于任何人，无论是否做过飞蚊症手术。请紧急联系您的眼科医生，或前往急诊部就诊。

飞蚊症手术后，如果出现疼痛、发红加重或视力变差，请联系您的手术医生，这些可能是感染或眼压升高的信号。视网膜脱离介绍了脱离的治疗。